Ринофлуимуцил содержит два действующих вещества: ацетилцистеин разжижает густую слизь в носу, а туаминогептана сульфат сужает сосуды и снимает отёк. Это сосудосуживающий спрей, а не безобидное промывание, поэтому казахстанская инструкция ограничивает лечение тремя днями. Детям до 6 лет и людям с болезнями сердца он противопоказан.
Препарат выпускает итальянская компания Zambon, в Казахстане он зарегистрирован с декабря 2018 года под номером РК-ЛС-5№012065 и продаётся без рецепта. Доступность и создаёт главную проблему: спрей покупают «от насморка» и брызгают неделями, хотя сосудосуживающий компонент рассчитан на очень короткий курс.
Что в составе и как он работает
В 100 мл раствора содержится 1 г ацетилцистеина и 0,5 г туаминогептана сульфата. Оба вещества работают в полости носа: при впрыскивании они почти не всасываются в кровоток в количествах, которые давали бы заметный системный эффект. Слово «почти» здесь существенно, потому что реакции со стороны сердца и нервной системы в инструкции всё-таки перечислены.
Ацетилцистеин знаком многим по таблеткам от кашля. Его молекула содержит активную сульфгидрильную группу, которая рвёт дисульфидные связи в мукопротеинах слизи. Густой вязкий секрет становится текучим и легче выходит. Про само вещество, его формы и границы применения написано в отдельном разборе ацетилцистеина.
Туаминогептана сульфат относится к симпатомиметическим аминам. Он сужает сосуды слизистой оболочки, отёк спадает, и нос начинает дышать. По действию это родственник ксилометазолина и оксиметазолина, хотя химически вещества разные: те относятся к производным имидазолина, туаминогептан к алифатическим аминам. Для человека у раковины с флаконом разница невелика. Любое из этих веществ заставляет сосуды сжиматься и любое при частом применении постепенно перестаёт помогать.
Смысл комбинации в том, что два эффекта наступают одновременно: отёк уходит, а густой секрет разжижается и может выйти наружу. Производитель описывает это как синергизм компонентов. Проверить, насколько такой синергизм лучше простого сосудосуживающего спрея, по опубликованным данным сложно, и об этом ниже.
Во флаконе есть и вспомогательные вещества, о которых стоит знать: бензалкония хлорид как консервант, этанол, сорбитол, мятный ароматизатор. Бензалкония хлорид при длительном применении сам по себе раздражает слизистую, что добавляет аргументов в пользу коротких курсов. В официальной классификации препарат стоит в группе «антиконгестанты и другие назальные препараты для местного применения, симпатомиметики в комбинации с другими препаратами». То есть регулятор относит его к сосудосуживающим средствам.
Чем он отличается от других спреев в нос
Капли и спреи для носа делятся на несколько групп, и каждая решает свою задачу. Сосудосуживающие снимают заложенность на несколько часов. Солевые растворы механически смывают слизь и увлажняют. Гормональные спреи убирают воспаление, но заметный эффект дают не в первый час, а через день-два. Комбинации с антибиотиком, например Полидекса, применяются по назначению врача при бактериальном процессе.
Ринофлуимуцил стоит между первыми двумя группами. От чистого ксилометазолина он отличается добавленным муколитиком: предполагается, что густые гнойно-слизистые выделения станут жиже и легче выйдут. Гормона и антибиотика в нём нет, поэтому на бактериальное воспаление он не действует. От солевых растворов отличается принципиально: те можно применять длительно, этот нельзя.
Из этого следует простое правило выбора. При жидких прозрачных выделениях муколитический компонент не нужен, и переплачивать за комбинацию смысла нет. При заложенности без отделяемого тоже: разжижать в носу нечего, работать будет только сосудосуживающая часть, а её дешевле и безопаснее получить в виде обычного спрея с известной возрастной концентрацией.
При каком насморке его назначают
В казахстанской инструкции показания сформулированы узко:
- острый и подострый ринит с густым, трудно отделяемым гнойно-слизистым секретом;
- хронический ринит и ринит с образованием корок на слизистой;
- вазомоторный ринит;
- синусит.
Определяющее слово в первой строке — «густой». Обычный вирусный насморк первых дней, когда из носа буквально течёт вода, в этот список не попадает. Он проходит сам за 7–10 дней, и комбинированный спрей его не укорачивает.
Не относятся к показаниям и ещё несколько частых ситуаций. Аллергический насморк с чиханием и зудом лечится другими средствами. Заложенность на фоне искривлённой перегородки не связана со слизью вообще. У ребёнка, который постоянно дышит ртом и храпит, причиной чаще оказываются увеличенные аденоиды, и никакой спрей их не уменьшит.
Отдельная оговорка про вазомоторный ринит. При нём слизистая и так отвечает сосудистым отёком на холод, резкие запахи, сухой воздух. Постоянная стимуляция сосудосуживающим веществом здесь особенно легко переходит в зависимость от флакона, поэтому назначение имеет смысл коротким курсом и под наблюдением ЛОР-врача. Постоянной терапией он быть не может.
Что доказано, а что нет
Качественных исследований самой комбинации ацетилцистеина с туаминогептаном при рините и синусите в открытых базах нет. Препарат зарегистрирован давно, применяется в ограниченном числе стран, и крупных плацебо-контролируемых испытаний, которые показали бы, что он сокращает болезнь или предотвращает осложнения, найти не удаётся. Это не значит, что спрей не действует: субъективное облегчение дыхания после сосудосуживающего вещества человек чувствует почти всегда. Но облегчение симптома и влияние на течение болезни оцениваются по-разному.
Что известно про компоненты по отдельности. Кокрейновский обзор 2016 года по деконгестантам при простуде нашёл лишь небольшой эффект многократных доз на субъективное ощущение заложенности, качество доказательств авторы оценили как низкое, а данных по детям не оказалось вовсе. Побочные эффекты в этих исследованиях встречались не чаще, чем на плацебо, но и длились наблюдения недолго, а возвратную заложенность после отмены они не измеряли.
Европейский согласительный документ по риносинуситу EPOS 2020 отдельно разбирал сосудосуживающие при остром риносинусите. Систематический поиск дал всего одно рандомизированное исследование у взрослых с постинфекционной формой, и вывод сформулирован осторожно: деконгестанты могут улучшать мукоцилиарный клиренс в острой фазе, но нужны дополнительные испытания. Данных о том, влияют ли они на выздоровление и частоту рецидивов, авторы не нашли.
С муколитиками картина похожая. В том же документе по этой группе при остром бактериальном риносинусите приводится единственное детское исследование, где муколитик в дополнение к антибиотику не дал преимущества перед плацебо. Ацетилцистеин внутрь при болезнях бронхов изучен неплохо, но переносить эти данные на впрыскивание в нос нельзя: другая доза, другая слизистая, другая задача.
Разумно воспринимать Ринофлуимуцил как средство симптоматическое и временное. Он облегчает дыхание и делает секрет жиже на несколько дней. Обещания вылечить гайморит или сократить болезнь из этого не следуют.
Сколько дней можно применять и нужен ли рецепт
Три дня. Так написано в инструкции, зарегистрированной в Казахстане: длительность лечения не должна превышать трёх дней. Это короче, чем у большинства обычных сосудосуживающих капель, где речь идёт о пяти днях, и заметно короче того срока, который люди держат в голове по привычке. Разные страны регистрируют один и тот же препарат с разными формулировками, поэтому ориентироваться стоит на вкладыш из той упаковки, которую вы купили в казахстанской аптеке.
Отпускается препарат без рецепта. Безрецептурный статус означает только то, что в аптеке не спросят назначение врача. О безопасности он не говорит ничего: у Ринофлуимуцила длинный перечень противопоказаний, включая артериальную гипертензию, закрытоугольную глаукому и феохромоцитому, а также прямой запрет сочетать его с ингибиторами моноаминоксидазы.
Ещё одна деталь из инструкции, о которой обычно забывают: после вскрытия флакон годен 20 дней. Пузырёк, пролежавший в аптечке с прошлой зимы, применять нельзя, даже если срок годности на коробке не истёк. Хранят его при температуре не выше 25 °C и там, куда не доберутся дети.
Чем грозит длительное применение
Главный риск назван в самой инструкции: длительное применение может вызвать заложенность носа после отмены и медикаментозный ринит. Механизм понятный. Сосуды слизистой привыкают получать внешний сигнал сжиматься, собственная регуляция тонуса сбивается, и как только действие дозы заканчивается, они расширяются сильнее прежнего. Нос закладывает уже не болезнь, а отмена спрея.
Дальше круг замыкается. Человек брызгает чаще, эффект держится короче, расход флакона растёт. В опросе канадских оториноларингологов, опубликованном в 2019 году, врачи связывали развитие медикаментозного ринита с применением деконгестантов дольше пяти дней подряд. При трёхдневном лимите Ринофлуимуцила запас прочности совсем небольшой.
Слизистая страдает и физически. Постоянно спазмированные сосуды хуже питают ткань, появляется сухость, корки, иногда кровь при сморкании. В инструкции среди побочных реакций так и перечислены сухость в полости носа, дискомфорт, заложенность носа и привыкание к действию препарата.
Есть и общие реакции, редкие, но неприятные: сердцебиение, тахикардия, аритмия, подъём артериального давления, головная боль, бессонница, беспокойство. В перечне значатся даже тревога, галлюцинации и бред, а у мужчин с увеличенной простатой задержка мочеиспускания. Всё это следствие того, что часть симпатомиметика попадает в кровь. Отдельной строкой указан бронхоспазм, поэтому людям с астмой первую дозу лучше применять не в одиночестве дома, а обсудить препарат с врачом заранее.
Как слезть со спрея, если уже привык
Схемы с доказанной эффективностью нет, и авторы канадского опроса прямо пишут, что литература не позволяет построить стандартный протокол: большая часть данных получена на животных моделях или в небольших работах. На практике применяют два подхода, и оба требуют участия врача.
- Резкая отмена: спрей убирают полностью, несколько ночей нос заложен, затем слизистая постепенно восстанавливается.
- Постепенное снижение: сначала отказываются от впрыскиваний в одну половину носа, потом во вторую, либо удлиняют промежутки между дозами.
Почти всегда на период отмены ЛОР-врач добавляет интраназальный гормональный спрей. Он снимает отёк без сосудистого эффекта и делает первые дни переносимыми; в том же опросе такую тактику выбирало подавляющее большинство специалистов, причём чаще всего гормон назначали одновременно с отказом от капель. Параллельно помогают промывания солевым раствором, увлажнение воздуха в спальне и отказ от попыток додавить нос ещё одним флаконом.
Сколько займёт восстановление, зависит от стажа. Лишняя неделя применения проходит за несколько дней. Годы ежедневных впрыскиваний иногда требуют месяцев и осмотра на предмет необратимых изменений слизистой, вплоть до обсуждения операции. Про саму ситуацию подробнее написано в материале о заложенности носа.
Частые ошибки применения
Ошибки с этим спреем повторяются из года в год и почти все связаны с тем, что его считают лечебным средством, хотя работает он как временная подпорка.
- Применяют при обычном вирусном насморке с жидкими выделениями, где муколитический компонент бесполезен.
- Продлевают курс до недели и дольше, ориентируясь на привычные сроки для других капель.
- Сочетают с другими сосудосуживающими каплями. Инструкция запрещает это прямо: одновременное применение других интраназальных деконгестантов внесено в противопоказания.
- Брызгают детям младше шести лет, разделив взрослую дозу пополам.
- Используют флакон, открытый несколько месяцев назад.
- Направляют струю в перегородку носа вместо наружной стенки, из-за чего слизистая травмируется и появляется кровь.
- Продолжают лечение при подъёмах давления, не связывая их с новым спреем.
Отдельно стоит сказать про расхожее «зелёные сопли значит бактерии». Цвет выделений сам по себе не указывает на бактериальную инфекцию и не является поводом ни для антибиотика, ни для комбинированного спрея. Зеленоватый оттенок даёт фермент погибших лейкоцитов, и такое бывает при обычной вирусной инфекции на четвёртый-пятый день.
Ещё одна ошибка касается техники. Перед первым применением распылитель нужно собрать и активировать несколькими нажатиями, иначе доза выйдет неполной, и человек делает лишние впрыскивания. В глаза раствор попадать не должен.
С какого возраста можно детям
С шести лет. Возраст до 6 лет указан в противопоказаниях казахстанской инструкции, и обойти это делением дозы нельзя: у детей слизистая относительно больше по площади, всасывание выше, а передозировка симпатомиметика протекает тяжело. В разделе о передозировке инструкция отдельно упоминает, что у детей возможна гипотермия с выраженным угнетением сознания.
Маленькому ребёнку с густыми выделениями обычно достаточно капель солевого раствора и аспиратора: слизь размягчается и удаляется механически. Если педиатр считает нужным снять отёк, он подбирает препарат с детской концентрацией и возрастными границами, например из линеек, рассчитанных на младший возраст, как Називин для детей. Сроки применения при этом тоже короткие.
Если у ребёнка нос заложен постоянно, он спит с открытым ртом и храпит, дело обычно не в консистенции слизи. Такого ребёнка стоит показать ЛОР-врачу вместо подбора более сильного спрея.
Кому нельзя и с чем не сочетается
Перечень противопоказаний у Ринофлуимуцила заметно длиннее, чем у солевого раствора, и прочитать его стоит до первой дозы. Препарат не применяют при повышенной чувствительности к компонентам, сердечно-сосудистых заболеваниях, включая артериальную гипертензию, при феохромоцитоме и закрытоугольной глаукоме. Нельзя сочетать его с другими симпатомиметиками, в том числе с любыми другими каплями от заложенности. Отдельно указаны перенесённые операции на гипофизе и вмешательства с доступом к твёрдой мозговой оболочке. Детям до 6 лет препарат запрещён, при беременности не рекомендован, а кормящей женщине на время лечения предписано прекратить грудное вскармливание.
С осторожностью, то есть только после разговора с врачом, спрей применяют при окклюзионных заболеваниях сосудов, сахарном диабете, гипертиреозе, увеличенной предстательной железе и на фоне приёма бета-адреноблокаторов.
Лекарственные взаимодействия инструкция перечисляет подробно, несмотря на слабое всасывание:
| Группа препаратов | Чем грозит сочетание |
|---|---|
| Ингибиторы МАО, включая обратимые | Риск гипертензивного криза; запрещено во время лечения и 2 недели после него |
| Гипотензивные средства, в том числе бета-блокаторы | Ослабление действия препаратов от давления |
| Сердечные гликозиды | Повышение риска аритмий |
| Алкалоиды спорыньи | Повышение риска эрготизма |
| Противопаркинсонические средства | Рост сердечно-сосудистой токсичности |
| Окситоцин | Повышение риска артериальной гипертензии |
Если что-то из этого списка вы принимаете постоянно, покупать спрей на пробу не стоит: безрецептурный отпуск здесь ни от чего не защищает. Список лекарств лучше показать врачу или провизору до покупки.
Чем можно заменить
Выбор зависит от того, что именно мешает. При густой слизи и корках основная замена это регулярное промывание изотоническим солевым раствором плюс увлажнение воздуха в комнате. Работает механически, применять можно сколько угодно долго, побочных эффектов почти нет. При острой заложенности на пару ночей подойдёт обычный сосудосуживающий спрей в возрастной концентрации, тоже коротким курсом.
Если насморк держится дольше десяти дней, если он сезонный и сопровождается чиханием, зудом в носу и слезотечением, вероятная причина аллергия. Сосудосуживающие здесь бесполезны, помогают интраназальные гормональные спреи и антигистаминные средства; подробности в материале об аллергическом рините.
Если к насморку добавились давящая боль в лице, температура выше 38 °C и ухудшение после нескольких дней улучшения, речь может идти о бактериальном синусите. Комбинированный спрей эту задачу не решает, нужна оценка врача и решение об антибиотике. Про такую ситуацию написано отдельно в разборе гайморита.
Полезно знать и то, что сказано в клиническом протоколе МЗ РК по острому и хроническому синуситу. В перечне действующих веществ там фигурируют интраназальные глюкокортикостероиды и ацетилцистеин для приёма внутрь, а комбинированные сосудосуживающие спреи в качестве базовой терапии не заявлены. Это не запрет, но показывает, на чём держится основное лечение.
Частые вопросы
Ринофлуимуцил это сосудосуживающий спрей?
Да. В составе два действующих вещества: ацетилцистеин разжижает густую слизь, а туаминогептана сульфат сужает сосуды слизистой. В официальной классификации препарат отнесён к симпатомиметикам в комбинации с другими средствами. Поэтому на него распространяются те же ограничения по срокам, что и на обычные капли от заложенности.
Сколько дней можно применять Ринофлуимуцил?
В инструкции, зарегистрированной в Казахстане, написано, что длительность лечения не должна превышать 3 дней. Это короче привычных пяти-семи дней для обычных сосудосуживающих капель. Если за три дня нос не задышал, курс не продлевают самостоятельно, а идут к врачу.
Можно ли Ринофлуимуцил ребёнку до 6 лет?
Нет. Возраст до 6 лет указан в противопоказаниях казахстанской инструкции. Детям младше шести лет при густых выделениях из носа обычно достаточно солевого раствора и аспиратора, а сосудосуживающие средства подбирает педиатр отдельно, по возрасту и концентрации.
Можно ли Ринофлуимуцил при беременности?
Инструкция прямо говорит, что при беременности препарат применять не рекомендуется, а на время лечения кормящей женщине следует прекратить грудное вскармливание. Заложенность носа у беременных встречается часто и обычно связана с гормональными сдвигами. Безопасный вариант на этот период подбирает врач.
Ринофлуимуцил продаётся по рецепту в Казахстане?
Нет, в регистрационном досье Республики Казахстан указано условие отпуска без рецепта. Безрецептурный статус не означает безобидность: у препарата длинный список противопоказаний со стороны сердца, сосудов и глаз, а также запрет на сочетание с ингибиторами МАО.
Когда обратиться к врачу
Первая точка при затяжном насморке в Казахстане это участковый терапевт, врач общей практики или педиатр в поликлинике по месту прикрепления. Они решают, нужен ли осмотр ЛОР-врача и дополнительное обследование, и при необходимости дают направление. Записаться на приём стоит, если насморк держится дольше десяти дней без улучшения, если он возвращается каждые несколько недель, если вы уже не можете обходиться без спрея или применяли его дольше положенных трёх дней.
Осмотр в тот же день нужен при таких признаках:
- сильная односторонняя боль в области щеки, лба или между глазами вместе с температурой;
- отёк и покраснение века или кожи вокруг глаза;
- двоение в глазах, снижение зрения, выпячивание глазного яблока;
- выделения с примесью крови из одной половины носа на фоне постоянной заложенности;
- резкая головная боль, рвота, светобоязнь или спутанность сознания.
Скорую помощь по номеру 103 вызывают при нарушении сознания, судорогах, затруднённом дыхании, быстро нарастающем отёке лица и век, а также при резком подъёме давления с сильной головной болью или болью в груди после применения сосудосуживающего средства. Ребёнка с вялостью, отказом от питья и признаками обезвоживания на фоне высокой температуры тоже показывают врачу немедленно, не дожидаясь утра.
На приём полезно принести упаковку спрея и записать, сколько дней и сколько раз в сутки вы его применяли. Врачу это говорит больше, чем описание ощущений, и сразу отделяет медикаментозный ринит от других причин заложенности.
Источники
- Национальный центр экспертизы лекарственных средств и медицинских изделий МЗ РК. Инструкция по медицинскому применению препарата Ринофлуимуцил, РК-ЛС-5№012065, 2018. drugs2.medelement.com
- Клинический протокол диагностики и лечения МЗ РК «Острый и хронический синусит (у взрослых и у детей)», 2017. diseases.medelement.com
- Fokkens W. J. et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS 2020), Rhinology, 2020: разделы о назальных деконгестантах и муколитиках. ubibliorum.ubi.pt
- Deckx L. et al. Nasal decongestants in monotherapy for the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016. cochrane.org
- Fowler J., Chin C. J., Massoud E. Rhinitis medicamentosa: a nationwide survey of Canadian otolaryngologists. Journal of Otolaryngology, 2019. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.
