Пролежень — это омертвение кожи и тканей под ней от постоянного давления в местах, где кость близко к поверхности: крестец, пятки, бёдра, лопатки. У обездвиженного человека он может начаться за несколько часов. Главное в профилактике: менять положение тела каждые 2–3 часа, снимать нагрузку с пяток и каждый день осматривать кожу.
Дома пролежни возникают быстрее, чем в больнице, и чаще остаются незамеченными. Родственник видит человека постоянно, глаз замыливается, а крестец и пятки без специального осмотра просто не попадают в поле зрения. При этом уход за лежачим человеком физически тяжёлый, и половина проблем возникает не от незнания, а от усталости того, кто ухаживает.
Почему возникают пролежни
Причина одна: давление пережимает мелкие сосуды между костью и матрасом, кровь перестаёт доходить до клеток, и ткани начинают гибнуть от нехватки кислорода. Здоровый человек за ночь меняет положение десятки раз, даже во сне. Тот, кто не может двигаться сам или не чувствует боли из-за нарушения чувствительности, лежит без движения часами.
К чистому давлению добавляются ещё два механизма. Первый называется сдвигом тканей: когда изголовье кровати поднято, человек постепенно сползает вниз, кожа остаётся на простыне, а кости и глубокие слои уезжают. Сосуды перекручиваются, повреждение идёт глубоко под внешне целой кожей. Второй механизм проще: трение о простыню при подтягивании срывает верхний слой кожи.
Влага делает кожу уязвимой в несколько раз. Пот, моча, содержимое раны размягчают роговой слой, он перестаёт защищать. Поэтому у человека с недержанием мочи риск заметно выше даже при хорошем матрасе.
Риск повышают:
- неподвижность после инсульта, травмы спинного мозга, тяжёлой операции;
- вынужденное лежание после перелома шейки бедра;
- потеря чувствительности при диабете и полинейропатии, когда человек не чувствует боли от давления;
- истощение, низкий белок в крови, железодефицитная анемия;
- обезвоживание и малое потребление жидкости;
- отёки, при которых кожа натянута и хуже питается;
- лихорадка: при высокой температуре потребность тканей в кислороде растёт;
- седативные препараты и снотворные, после которых человек не меняет позу ночью;
- возраст старше 70 лет, тонкая сухая кожа, ранее перенесённые пролежни.
Где пролежни появляются чаще всего
Больше половины всех пролежней приходится на крестец и пятки. Это не случайность: в положении на спине именно там вес тела давит на узкую костную площадку через тонкий слой тканей.
Лёжа на спине уязвимы крестец и копчик, пятки, лопатки, локти, затылок. Лёжа на боку основная нагрузка идёт на большой вертел бедренной кости, наружную лодыжку, ушную раковину и внутреннюю поверхность коленей, если ноги лежат одна на другой. Сидя в кресле давление концентрируется на седалищных буграх, и у человека, который проводит в кресле весь день, пролежень может появиться именно там, а не на спине.
Человек, который проводит день в кресле, недооценивает свой риск чаще всех. Кажется, что сидячее положение безопаснее лежачего, но площадь опоры при сидении меньше, а давление на единицу площади выше. Именно поэтому людям в инвалидной коляске нужен подобранный противопролежневый вкладыш в сиденье, а не просто мягкая подушка из дома.
Отдельная группа повреждений связана с медицинскими изделиями. Кислородная маска и её резинки, носовые канюли, трубка мочевого катетера, назогастральный зонд, край гипса, компрессионные чулки, даже провод пульсоксиметра оставляют след на коже за несколько часов. Эти места осматривают так же внимательно, как крестец, и под трубки подкладывают мягкую прокладку.
Как выглядят стадии пролежня
Стадия определяется по глубине повреждения, и от неё зависит всё дальнейшее: одно дело покраснение, которое можно убрать разгрузкой за сутки, другое дело рана до кости.
| 1 стадия | Кожа целая, есть стойкое покраснение, которое не бледнеет при надавливании пальцем. Участок может быть теплее или плотнее окружающей кожи, болезненный. |
| 2 стадия | Потеряна часть толщины кожи: ссадина, пузырь с прозрачным содержимым или неглубокая розовая рана с влажным дном. |
| 3 стадия | Рана на всю толщину кожи, в ней видна жировая ткань. Мышцы, сухожилия и кость не видны. Могут быть карманы под краями. |
| 4 стадия | В ране видны мышца, сухожилие, суставная сумка или кость. Часто есть омертвевшие ткани и карманы. |
| Неклассифицируемый | Дно раны закрыто плотным струпом или жёлтым налётом, глубину оценить невозможно, пока их не уберут. |
| Глубокое повреждение тканей | Кожа целая или с пузырём, заполненным кровью, под ней стойкое тёмно-бордовое или фиолетовое пятно. Повреждение началось в глубине, у кости. |
Последний вариант опаснее всего выглядит обманчиво. Снаружи почти ничего нет, а через несколько дней на этом месте вскрывается глубокая рана. Тёмное пятно под целой кожей над крестцом или на пятке требует показать человека врачу, а не ждать.
Как заметить пролежень на ранней стадии
Проверяют пальцем. На покрасневший участок надавливают на три секунды и отпускают. Если кожа под пальцем побелела, а потом снова порозовела, кровоток сохранён. Если покраснение не бледнеет вообще, это уже первая стадия, и место нужно немедленно освободить от давления.
На тёмной коже краснота почти не видна, и проба пальцем ненадёжна. Международное руководство рекомендует в таких случаях опираться на другие признаки: разницу температуры участка по сравнению с соседней кожей, местный отёк, изменение плотности тканей под пальцами, жалобы на боль или жжение в конкретной точке. Тот же подход работает при сильных отёках.
Осматривать кожу нужно минимум раз в сутки, удобнее при утреннем туалете и при смене белья. Пятки смотрят отдельно, приподняв ногу, потому что лёжа они закрыты. Обязательно заглядывают под повязки и под устройства. Человека с сухой кожей осматривают особенно внимательно: у него трещины появляются раньше.
Как часто менять положение тела
Международное руководство по профилактике пролежней рекомендует переворачивать человека каждые 2 или 3 часа и не растягивать интервал до четырёх, пяти и шести часов без особых причин. Ночью правило действует так же, хотя это самая тяжёлая часть ухода. Удобно завести расписание на листе у кровати и отмечать, в каком положении человек лежал.
Техника важна не меньше частоты:
- на боку укладывают под углом около 30 градусов, подложив подушку под спину, чтобы человек опирался на ягодицу, а не на выступающую кость бедра;
- положение строго на боку под 90 градусов не используют: весь вес приходится на вертел;
- изголовье поднимают не выше 30 градусов и только на время еды или по назначению врача, иначе человек сползает и возникает сдвиг тканей;
- пятки полностью снимают с матраса: под голень по всей длине кладут подушку, пятка висит в воздухе, под колено валик не подкладывают;
- подушки помещают между коленями и лодыжками, чтобы кости не давили друг на друга;
- перемещают человека, приподнимая его, а не протягивая по простыне.
Ночные переворачивания проще выдержать, если завести будильник и заранее разложить подушки у кровати, чтобы не искать их в темноте. Человеку, который сохранил хоть немного подвижности, полезно помогать двигаться самому: подтянуться за поручень, приподнять таз, повернуться с опорой на перила кровати. Любое собственное движение разгружает ткани лучше, чем пассивный поворот раз в три часа.
Тому, кто сидит в кресле, менять позу нужно ещё чаще. Каждые 15 минут полезно приподняться на руках или наклониться вперёд и вбок, чтобы разгрузить седалищные бугры, а полностью позу менять раз в час. Непрерывное сидение дольше двух часов подряд для человека из группы риска слишком много.
Нужен ли противопролежневый матрас
При среднем риске обычно достаточно матраса из пенополиуретана высокой плотности, при высоком риске подбирают матрас с переменным давлением. В таком матрасе ячейки поочерёдно надуваются и сдуваются от компрессора, поэтому точка опоры постоянно смещается. Кокрейновский обзор 2021 года по активным воздушным поверхностям показал, что они снижают частоту пролежней по сравнению с обычной поролоновой основой.
Матрас при этом не отменяет ничего из перечисленного выше. Он снижает нагрузку, но не убирает её полностью, и на дорогом матрасе пролежень появляется так же, если человека не переворачивают.
Что ещё влияет на поверхность под человеком: простыня натянута без складок, под спиной нет крошек и швов, судно не оставляют под тазом дольше нескольких минут, провода и трубки убраны в сторону. Резиновые круги и надувные бублики под крестец использовать нельзя, о них ниже.
Уход за кожей: мытьё, влага, бельё
Кожу моют тёплой водой с мягким моющим средством, близким по кислотности к коже, и обязательно промокают полотенцем, а не растирают его краем. Горячая вода и обычное щелочное мыло смывают жировую плёнку, после чего кожа сохнет и трескается. Сухие участки смазывают кремом или эмолентом, но над костными выступами крем наносят мягкими движениями, без втирания и нажима.
При недержании важнее всего скорость. Мокрое бельё меняют сразу, кожу промывают и просушивают, а затем наносят барьерное средство с оксидом цинка или диметиконом, которое создаёт плёнку между кожей и влагой. Впитывающее бельё подбирают по размеру: слишком тесное давит резинками, слишком свободное протекает.
Потливость усиливает влажность кожи не меньше недержания. В комнате держат умеренную температуру, человека не укутывают в несколько одеял, синтетическое бельё заменяют хлопковым. Если постель к утру мокрая от пота, бельё меняют так же, как при недержании.
Чего делать не нужно: класть под человека клеёнку или полиэтилен прямо на кожу, присыпать складки тальком поверх крема, смазывать кожу спиртовыми растворами для «дезинфекции». Одежда и бельё хлопковые, без грубых швов, пуговиц и молний на уровне крестца. Ногти на руках у человека, который может себя расчёсывать, коротко стригут.
Питание: белок, калории и вода
Заживление кожи требует строительного материала, и при недостатке белка рана не закроется, сколько ни меняй повязки. Международное руководство рекомендует пожилым людям из группы риска 1,2–1,5 грамма белка на килограмм веса в сутки, то есть человеку весом 60 кг нужно примерно 72–90 граммов. Это заметно больше обычного рациона пожилого человека, который часто сводится к каше и чаю.
Вместе с белком нужна достаточная калорийность. Если общей энергии мало, организм потратит поступивший белок на топливо и до кожи он не дойдёт. Жидкость рассчитывают ориентировочно как 30 мл на килограмм веса, если врач не ограничил объём из-за сердца или почек.
Практические приёмы, когда человек ест мало:
- кормить понемногу, но 5–6 раз в день;
- добавлять в привычные блюда творог, яйцо, измельчённое мясо, сухое молоко;
- не заменять еду бульоном: в нём почти нет белка;
- обсудить с врачом специальные питательные смеси для питья, если обычной едой набрать норму не получается;
- проверить анализы: общий белок, альбумин, гемоглобин;
- следить за весом раз в неделю, потеря веса у лежачего человека всегда повод к разговору с врачом.
Самостоятельно принимать высокие дозы цинка, витамина C или аргинина смысла нет: доказательства слабые, а избыток цинка мешает усвоению меди.
Чего делать нельзя
Часть домашних привычек прямо ускоряет разрушение тканей. Список коротких запретов:
- массировать, растирать и «разгонять» покрасневшее место над костью;
- мазать кожу и рану зелёнкой, йодом, марганцовкой, спиртом или камфорным спиртом;
- подкладывать резиновый круг или надувной бублик: он пережимает ткани по кольцу и ухудшает отток крови;
- класть клеёнку, целлофан или пелёнку с непромокаемым слоем прямо на голое тело;
- подтягивать человека к изголовью, волоча его по простыне;
- оставлять изголовье поднятым на весь день;
- сушить рану феном, лампой или обкладывать её ватой;
- засыпать рану порошком антибиотика или толчёными таблетками;
- срезать или отдирать струп и корку дома;
- греть покрасневший участок грелкой или согревающей мазью;
- заклеивать глубокую рану лейкопластырем наглухо и ждать, что она подсохнет.
Отдельно о народных средствах. Облепиховое масло, барсучий жир, мёд, растёртый картофель на рану дают влажную питательную среду для бактерий и не ускоряют заживление. Если уже есть глубокая рана, любые домашние эксперименты откладывают до осмотра врача.
Что делать, если пролежень уже появился
Первое действие всегда одно: полностью убрать давление с этого места. Пока человек продолжает лежать на пролежне, никакая повязка не поможет. Положения подбирают так, чтобы повреждённый участок вообще не касался поверхности, даже если это неудобно.
Дальше действия зависят от глубины. Покраснение без нарушения целости кожи лечится разгрузкой и наблюдением; иногда врач советует прозрачную плёночную повязку для защиты от трения. Поверхностную рану или вскрывшийся пузырь закрывают повязкой, которая поддерживает влажную среду: гидроколлоидной или губчатой. Пересушивать такую рану не нужно, под сухой коркой эпителий растёт хуже.
Глубокая рана, чёрный струп, жёлтый налёт на дне, карманы под краями — это работа врача и перевязочной медсестры. Омертвевшие ткани убирают в условиях процедурного кабинета, подбирают повязки, при подозрении на инфекцию берут посев из раны. Крупные пролежни третьей и четвёртой стадии иногда закрывают хирургически, кожно-мышечным лоскутом.
Перевязку делают после обезболивания, если она болезненна: терпеть боль незачем, и обезболивающее подбирает врач. Рану промывают физиологическим раствором, а не перекисью водорода и не хлоргексидином без назначения. Полезно раз в неделю фотографировать пролежень рядом с линейкой: по снимкам видно, уменьшается он или растёт.
Как ухаживающему беречь спину
Поясница ухаживающего страдает от наклонов над низкой кроватью и от рывков при перемещении. Несколько правил снимают большую часть нагрузки.
- Поднимите кровать до уровня своих бёдер, если высота регулируется; если нет, вставайте на одно колено вместо наклона.
- Ставьте ноги на ширине плеч, одну чуть впереди, и сгибайте колени, а не поясницу.
- Держите вес близко к себе: чем дальше руки от корпуса, тем выше нагрузка на позвоночник.
- Поворачивайтесь всем телом, переступая ногами, без скручивания в пояснице.
- Вдвоём перемещайте по счёту, чтобы движение было одновременным.
- Используйте скользящую простыню или крепкую пелёнку под человеком вместо тяги за подмышки.
- Разбивайте задачу на короткие этапы с паузами, а не делайте всё одним рывком.
Если поясница уже болит, стоит показаться врачу до того, как боль станет постоянной. У человека, который годами поднимает лежачего родственника, спина изнашивается быстро, и заменить его в этот момент обычно некому.
Кто может помочь с уходом в Казахстане
Круглосуточный уход за лежачим человеком физически рассчитан не на одного члена семьи. Переворачивания каждые 2–3 часа, кормление, гигиена, стирка и перевязки складываются в нагрузку, которую в стационаре делят между несколькими людьми посменно. Недосып, боль в спине, раздражение и чувство вины за это раздражение встречаются почти у всех, кто ухаживает долго, и это не признак плохого отношения к близкому.
Первая точка обращения — участковый врач или врач общей практики поликлиники, к которой человек прикреплён. Через поликлинику назначают патронаж медсестры на дому: медсестра оценивает состояние кожи, показывает технику перевязок и перемещения, при необходимости привлекает хирурга. Если состояние тяжёлое и речь идёт о неизлечимом заболевании, семья может получить паллиативную помощь: мобильные бригады выезжают на дом, есть стационарные отделения и хосписы. По линии социальной защиты человеку с установленной инвалидностью полагаются специальные социальные услуги, включая помощь социального работника на дому.
Родственникам, которые ухаживают за человеком с деменцией, стоит обсудить уход отдельно: такой человек часто не жалуется на боль и срывает повязки, поэтому осматривать кожу приходится чаще.
Частые вопросы
Через сколько часов может появиться пролежень?
У тяжелобольного человека первые изменения кожи появляются уже через 2–3 часа неподвижного лежания, иногда быстрее. Скорость зависит от силы давления, состояния сосудов, питания и влажности кожи. Поэтому смену положения начинают не тогда, когда покраснение уже заметили, а с первого дня постельного режима.
Можно ли мазать пролежень зелёнкой, йодом или марганцовкой?
Нет. Красящие антисептики повреждают живые клетки по краям раны и подсушивают её, а цвет мешает врачу оценить состояние тканей. Для очищения используют физиологический раствор или средства, которые назначила медсестра.
Нужно ли массировать покрасневшее место?
Нет, растирание и массаж покрасневшей кожи над костным выступом запрещены. Ткани там уже повреждены давлением, и механическое воздействие усиливает разрушение. Вместо растирания это место полностью освобождают от нагрузки.
Какой противопролежневый матрас выбрать?
При высоком риске обычно берут матрас с переменным давлением: его ячейки поочерёдно надуваются от компрессора. По данным Кокрейновского обзора такие поверхности снижают частоту пролежней по сравнению с обычным поролоном. Матрас не отменяет ни переворачивания, ни ежедневного осмотра кожи.
Сколько заживает пролежень?
Поверхностное повреждение с пузырём при полном снятии давления обычно затягивается за 1–3 недели. Глубокая рана с поражением жировой ткани и мышцы заживает месяцами, часть таких ран закрывают хирургически. Сроки зависят от питания, кровоснабжения и от того, удалось ли убрать давление совсем.
Когда обращаться к врачу и когда звонить 103
Врача или патронажную медсестру вызывают в ближайшие сутки, если покраснение не исчезло за сутки после полной разгрузки места, появился пузырь, ссадина или открытая рана, рана увеличилась за несколько дней, усилилась боль, из раны пошло отделяемое с запахом.
Признаки, при которых осмотр нужен в тот же день:
- кожа вокруг раны горячая, отёчная, покраснение расползается за пределы пролежня;
- появился гной или серо-зелёный налёт на дне;
- под целой кожей возникло стойкое тёмно-бордовое или фиолетовое пятно;
- рана на пятке у человека с диабетом или с нарушением кровотока в ногах;
- температура поднялась выше 37,5 °С без других явных причин.
Скорую по номеру 103 вызывают немедленно, если температура выше 38 °С сопровождается ознобом, пожилой человек стал спутанным, вялым или перестал узнавать близких, дыхание и пульс участились, давление упало, кожа стала бледной с мраморным рисунком, резко упало количество мочи. Так проявляется сепсис, и счёт идёт на часы. Экстренно вызывают скорую и при быстро расширяющемся ярком покраснении с пузырями и очень сильной болью вокруг раны, особенно если под кожей ощущается похрустывание.
Источники
- Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Клинический протокол диагностики и лечения «Пролежни», 2022 (протокол №177 от 13.01.2023). diseases.medelement.com
- EPUAP, NPIAP, PPPIA. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. Раздел Classification. internationalguideline.com
- EPUAP, NPIAP, PPPIA. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. Раздел Repositioning and Mobilisation. internationalguideline.com
- EPUAP, NPIAP, PPPIA. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. Раздел Nutrition. internationalguideline.com
- NHS. Pressure ulcers (pressure sores), 2023. nhs.uk
- MedlinePlus, U.S. National Library of Medicine. Pressure Sores, 2024. medlineplus.gov
Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.
