Боль в эпигастрии: причины и что делать

Эпигастрий — это область верхней части живота между рёберными дугами, чуть ниже грудины. В быту её называют «под ложечкой». Здесь проецируются желудок, начало двенадцатиперстной кишки, часть поджелудочной железы, левая доля печени и желчный пузырь, а сверху, через диафрагму, лежит сердце. Поэтому за одной и той же жалобой может стоять переедание, а может приступ панкреатита или инфаркт.

Большая часть случаев связана с желудком и проходит без последствий. Но у боли в эпигастрии есть признаки, при которых ждать нельзя. Общие правила при любой боли в животе собраны в отдельной статье о том, что делать при боли в животе и когда она опасна.

Функциональная диспепсия: частая и неопасная причина

Если боль или тяжесть под ложечкой повторяется месяцами, а обследование не находит ни язвы, ни воспаления, врач ставит диагноз «функциональная диспепсия». Это самая частая причина хронических жалоб в эпигастрии. По Римским критериям IV симптомы должны беспокоить последние 3 месяца, а начаться не менее чем за полгода до обращения.

Выделяют два варианта, которые часто сочетаются:

синдром постпрандиального дистресса: тяжесть и переполнение после обычной порции, быстрое насыщение, человек не может доесть;
синдром эпигастральной боли: жжение или боль под ложечкой, не обязательно связанные с едой.

Причина в нарушенной работе желудка и его повышенной чувствительности. Он хуже расслабляется, когда принимает пищу, медленнее опорожняется, а обычное растяжение воспринимается как боль. Свою роль играют перенесённые кишечные инфекции, хеликобактер, стресс и тревога. Опасных последствий функциональная диспепсия не несёт, но заметно портит жизнь. Лечат её изменением питания, эрадикацией хеликобактера, если он найден, препаратами, снижающими кислотность, а при необходимости средствами, которые влияют на моторику и чувствительность желудка.

Гастрит и язва

Гастрит в строгом смысле означает воспаление слизистой, подтверждённое биопсией. В быту так называют любую боль в желудке, и из-за этого диагноз ставят намного чаще, чем он есть на самом деле. Главные причины настоящего гастрита: Helicobacter pylori, приём нестероидных противовоспалительных средств и алкоголь. Подробно о видах и лечении написано в статье про гастрит: симптомы, диагностику и лечение.

Язва отличается от гастрита тем, что в слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки появляется глубокий дефект. Причины те же, с большим перевесом двух: хеликобактера и обезболивающих из группы НПВС, включая аспирин в малых дозах. Классическое описание выглядит так: при язве двенадцатиперстной кишки боль голодная и ночная, после еды стихает, а при язве желудка появляется вскоре после еды. На деле эти признаки ненадёжны, а у пожилых людей и у тех, кто постоянно пьёт обезболивающие, язва нередко протекает почти без боли и впервые проявляется кровотечением.

Осложнения язвы требуют скорой помощи:

кровотечение: рвота кровью или массами цвета кофейной гущи, чёрный дёгтеобразный стул, слабость, головокружение, бледность;
прободение: внезапная резкая «кинжальная» боль, живот становится твёрдым, любое движение усиливает боль;
сужение выхода из желудка: повторная рвота съеденной накануне пищей, быстрое насыщение, потеря веса.

Что делать, если язва уже найдена, рассказано в материале о язвенной болезни желудка.

Изжога и рефлюкс

При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни кислое содержимое желудка забрасывается в пищевод. Типичные жалобы: жжение за грудиной, которое поднимается снизу вверх, кислый привкус во рту, отрыжка. У части людей жжение ощущается ниже, прямо под ложечкой, и тогда рефлюкс легко спутать с гастритом или диспепсией.

Изжога чаще появляется после обильной или жирной еды, при наклонах и в положении лёжа, особенно если ужин был поздним. Её усиливают лишний вес, курение, алкоголь, беременность. Антациды снимают жжение за несколько минут, и это тоже подсказка. Если изжога беспокоит два раза в неделю и чаще, нужна консультация врача, а если появилось затруднённое глотание, потеря веса или рвота, нужна гастроскопия.

Желчная колика и холецистит

Камни в желчном пузыре годами могут никак себя не проявлять. Приступ начинается, когда камень перекрывает выход из пузыря. Желчная колика, вопреки названию, чаще ощущается как сильная постоянная боль, а не схваткообразная. Она находится в правом подреберье или прямо под ложечкой, отдаёт под правую лопатку или в правое плечо, нередко начинается через час-другой после жирной еды или ночью. Приступ длится от получаса до нескольких часов и сопровождается тошнотой.

Если боль держится дольше 6 часов, поднимается температура, а правое подреберье болезненно при нажатии, речь, скорее всего, уже об остром холецистите. Желтуха, тёмная моча и светлый кал говорят о том, что камень перешёл в желчный проток. Оба состояния лечат в хирургическом стационаре. Подробнее о том, когда нужна плановая операция, написано в статье про желчнокаменную болезнь.

Острый панкреатит

Воспаление поджелудочной железы даёт одну из самых сильных болей в эпигастрии. Она постоянная, нарастает в течение нескольких часов, часто отдаёт в спину или опоясывает. Человек сидит, наклонившись вперёд, потому что лёжа на спине хуже. Почти всегда есть тошнота и повторная рвота, которая не приносит облегчения.

Две главные причины острого панкреатита: камни в желчных путях и алкоголь. Приступ нередко начинается после застолья с обильной жирной едой и спиртным. Реже к нему приводят очень высокие триглицериды, некоторые лекарства, травмы и вмешательства на желчных протоках. Диагноз подтверждают анализом крови: липаза или амилаза повышаются в три раза и больше выше верхней границы нормы. Хронический панкреатит, который чаще развивается у людей, годами злоупотребляющих алкоголем, проявляется иначе: повторяющейся болью под ложечкой после еды, похуданием и жирным, плохо смывающимся стулом. Острый панкреатит лечат только в больнице, поэтому при такой боли вызывают скорую. Что делать до её приезда, описано в статье про острый панкреатит.

Когда болит сердце, а кажется, что желудок

Инфаркт миокарда, особенно нижней стенки сердца, может ощущаться как боль или жжение под ложечкой, тошнота, иногда рвота. Человек думает, что отравился или обострился гастрит, пьёт соду или таблетки от желудка и теряет часы, в течение которых сердечную мышцу ещё можно спасти. Такая маскировка чаще встречается у женщин, пожилых людей и у больных сахарным диабетом.

Заподозрить сердце помогают следующие признаки:

боль давящая или сжимающая, появилась при нагрузке, на холоде или после стресса;
одновременно есть холодный пот, одышка, слабость, чувство страха;
боль отдаёт в грудь, левую руку, шею, нижнюю челюсть или между лопатками;
раньше таких приступов не было, а человеку за 40–45 лет или у него есть гипертония, диабет, курение, высокий холестерин.

При таком сочетании нужно вызвать скорую по номеру 103, не ехать в поликлинику самостоятельно и не ждать, пока пройдёт. В стационаре сделают ЭКГ и анализ на тропонин, и только они позволяют отличить инфаркт от болезни желудка. Подробно о нетипичных формах написано в статье про признаки инфаркта и первую помощь.

Другие причины боли под ложечкой

Боль в эпигастрии бывает началом болезни, которая потом проявляется в другом месте. При аппендиците боль у многих сначала появляется под ложечкой или вокруг пупка, а через несколько часов смещается в правую нижнюю часть живота. Поэтому, если боль под ложечкой сопровождается тошнотой и небольшой температурой, а к вечеру «переехала» вниз и вправо, это повод для срочного осмотра хирурга.

Среди других причин:

пищевая токсикоинфекция: боль и тошнота сочетаются с рвотой и поносом, часто заболевают несколько человек, которые ели одно и то же;
побочное действие лекарств: НПВС, препараты железа и калия, некоторые антибиотики, метформин, бисфосфонаты;
воспаление печени, при котором появляются тяжесть справа, слабость и потемнение мочи;
пневмония нижних отделов лёгких, особенно у детей, когда вместе с болью в животе есть кашель и высокая температура;
диабетический кетоацидоз: боль в животе, жажда, частое мочеиспускание, запах ацетона изо рта;
рак желудка, который долго протекает скрыто и проявляется упорной тяжестью, отвращением к мясу, похуданием и анемией.

Ориентироваться по характеру боли помогает таблица, но диагноз по ней не ставят: признаки разных болезней пересекаются.

Причина	Как обычно болит	Что ещё бывает
Функциональная диспепсия	Тяжесть, жжение после еды, месяцами	Быстрое насыщение, анализы в норме
Язва	Ноющая, голодная или ночная боль	Чёрный стул, рвота кофейной гущей при кровотечении
Рефлюкс	Жжение за грудиной и под ложечкой	Кислая отрыжка, хуже лёжа и при наклоне
Желчная колика	Сильная постоянная боль справа и в центре	После жирной еды, отдаёт под правую лопатку
Панкреатит	Очень сильная, опоясывающая, в спину	Многократная рвота, после алкоголя или застолья
Инфаркт	Давящая, жгучая, не связана с едой	Холодный пот, одышка, слабость

Что можно сделать дома

Домашние меры подходят только для умеренной боли без тревожных признаков, которая знакома человеку и ведёт себя как обычно. Если боль сильная, новая или необычная, сначала нужен врач.

При привычной тяжести и жжении после еды помогают простые вещи. Есть меньшими порциями 4–5 раз в день и не наедаться на ночь: после ужина должно пройти 2–3 часа до сна. Сократить жирное, жареное, острое, крепкий кофе и газированные напитки, если человек замечает, что именно они вызывают приступ. Отказаться от алкоголя и курения. При рефлюксе полезно поднять изголовье кровати и снизить вес.

Для разового облегчения изжоги и жжения можно принять антацид. У этих средств есть противопоказания: болезни почек, беременность и приём других лекарств, с которыми антациды мешают друг другу всасываться. Если средство от изжоги приходится пить чаще двух недель подряд, нужно показаться врачу.

Чего делать не стоит:

пить ибупрофен, диклофенак, кеторолак или аспирин от боли в желудке, потому что они сами повреждают слизистую;
класть грелку на живот при сильной или непонятной боли;
принимать слабительное и ставить клизму при боли неясного происхождения;
глушить сильную боль таблетками и ждать до утра;
пить соду от изжоги регулярно: она даёт газ, растягивает желудок и нагружает организм натрием.

Перед визитом к врачу полезно одну-две недели записывать, когда появляется боль, сколько длится, как связана с едой, ночью или нагрузкой и что помогает. Стоит выписать все лекарства, которые человек принимает, включая аспирин, обезболивающие для суставов и добавки. Такой дневник экономит время на приёме и часто подсказывает врачу причину раньше анализов.

Какие обследования назначают

Плановое обследование начинается с участкового терапевта или врача общей практики в поликлинике, к которой прикреплён пациент. Врач расспрашивает, когда и как болит, что человек принимает, ощупывает живот и решает, какие анализы нужны. К гастроэнтерологу направляют, если диагноз неясен или лечение не помогает. Базовые исследования по направлению выполняются в рамках гарантированного объёма и ОСМС.

Обычно назначают:

общий анализ крови, чтобы не пропустить анемию, которая бывает при скрытом кровотечении и при опухоли;
биохимию крови: печёночные пробы, билирубин, липазу или амилазу, глюкозу;
тест на Helicobacter pylori;
УЗИ органов брюшной полости, прежде всего при подозрении на камни в желчном пузыре;
ЭКГ, если есть хоть малейшее сомнение насчёт сердца;
тест на беременность у женщин детородного возраста, если это имеет значение для диагноза и выбора лекарств.

Для поиска хеликобактера лучше всего подходят дыхательный уреазный тест и анализ кала на антиген. Перед ними отменяют ингибиторы протонной помпы минимум за 2 недели, антибиотики и препараты висмута за 4 недели, иначе результат может оказаться ложноотрицательным. Анализ крови на антитела показывает, что человек когда-то встречался с бактерией, и остаётся положительным долго после лечения. Для проверки излечения он не годится. Подробно о выборе теста и схемах лечения написано в статье про диагностику и лечение хеликобактера.

Гастроскопия (ФГДС) позволяет осмотреть пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку и взять биопсию. Её назначают при тревожных признаках, при впервые появившихся жалобах в старшем возрасте, при наследственности по раку желудка и когда лечение не дало эффекта. Возрастной порог в рекомендациях разных стран отличается, обычно это 50–60 лет, и врач учитывает его вместе с другими факторами. Молодым людям без тревожных признаков чаще сначала проверяют хеликобактер и проводят пробное лечение, а ФГДС оставляют на случай, если оно не помогло.

Частые заблуждения

Многие считают, что гастрит бывает от сухомятки, нерегулярного питания и острой еды. Эти привычки могут усиливать неприятные ощущения, но воспаление слизистой они сами по себе не вызывают. Основные причины гастрита и язвы известны: хеликобактер и обезболивающие из группы НПВС. Поэтому при повторяющихся жалобах важнее найти и пролечить инфекцию, чем годами сидеть на строгой диете.

Другое заблуждение касается «больного желудка» как пожизненного диагноза. Язву, вызванную хеликобактером, после успешной эрадикации обычно удаётся вылечить окончательно, и рецидивы становятся редкостью. Функциональная диспепсия течёт волнами, но с годами у многих её проявления ослабевают.

Часто боль под ложечкой пытаются снять спазмолитиком и, если стало легче, считают, что опасности нет. Облегчение после таблетки ничего не доказывает: при панкреатите, холецистите и даже инфаркте боль иногда ненадолго стихает сама. Опираться нужно на сочетание признаков, о которых сказано выше, а реакция на лекарство здесь плохой ориентир.

Наконец, строгие диеты с перечнем запрещённых продуктов при диспепсии не нужны. Полезнее понаблюдать, после чего именно становится хуже, и ограничить эти продукты. У одного человека это жирное мясо, у другого кофе натощак, у третьего большие порции на ночь.

Дети, беременные и пожилые люди

У детей боль под ложечкой и вокруг пупка чаще всего функциональная. Её вызывают запоры, переедание, стресс перед школой. Настораживают боль, которая будит ребёнка ночью, рвота с желчью или кровью, потеря веса, задержка роста, температура, а также боль при кашле и высокой температуре, которая может оказаться пневмонией. Маленькие дети плохо показывают, где болит, поэтому при сильной боли их осматривает врач.

Во время беременности изжога и тяжесть под ложечкой встречаются очень часто: прогестерон расслабляет мышцы, а растущая матка давит на желудок. Но во второй половине беременности боль в эпигастрии или под правыми рёбрами может быть признаком тяжёлой преэклампсии или HELLP-синдрома. Если боль сочетается с головной болью, мельканием перед глазами, отёками или повышенным давлением, нужно вызвать скорую, не дожидаясь приёма у акушера. Любые лекарства от изжоги беременным лучше согласовать с врачом.

У пожилых людей боль часто слабее, чем можно ожидать от тяжести болезни. Язва может проявиться сразу кровотечением, аппендицит и холецистит протекают без высокой температуры, а инфаркт выглядит как «желудочное недомогание». Многие из них постоянно принимают аспирин, антикоагулянты или обезболивающие для суставов, и это повышает риск кровотечения из желудка. Поэтому новая боль под ложечкой у пожилого человека требует осмотра, даже если она кажется умеренной.

Частые вопросы

Почему болит под ложечкой после еды?

Чаще всего это функциональная диспепсия: желудок медленнее расслабляется и опорожняется, а его стенка чувствительнее к растяжению. Похожие жалобы дают гастрит, язва желудка и желчная колика после жирной еды. Если боль после еды повторяется несколько недель, стоит прийти к терапевту и проверить хеликобактер.

Как отличить боль в желудке от боли в сердце?

Надёжно отличить их дома нельзя. Против сердечной причины говорит связь с едой и долгая история одинаковых приступов, а в её пользу говорят давящий характер, связь с нагрузкой, холодный пот, одышка, слабость и возраст старше 40–45 лет. При таких признаках вызывают скорую по номеру 103, а врач делает ЭКГ и анализ на тропонин.

Можно ли пить обезболивающее, если болит в эпигастрии?

Ибупрофен, диклофенак, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства при этой боли принимать не стоит: они сами повреждают слизистую желудка и могут спровоцировать кровотечение из язвы. При сильной и непонятной боли обезболивающее до осмотра врача тоже нежелательно, потому что оно смазывает картину. Разовый приём антацида допустим, если нет противопоказаний.

Всем ли нужна ФГДС при боли под ложечкой?

Нет. Молодым людям без тревожных признаков обычно сначала проверяют хеликобактер и назначают пробное лечение. Гастроскопию делают при потере веса, анемии, рвоте, затруднённом глотании, чёрном стуле, при впервые возникших жалобах в старшем возрасте и когда лечение не помогает.

Какой анализ на хеликобактер лучше сдать?

Самые точные неинвазивные методы: дыхательный уреазный тест и анализ кала на антиген Helicobacter pylori. Ингибиторы протонной помпы перед ними отменяют минимум за 2 недели, антибиотики и препараты висмута за 4 недели. Анализ крови на антитела остаётся положительным долго после лечения, поэтому для контроля излечения он не подходит.

Когда обратиться к врачу и когда вызывать скорую

Скорую помощь по номеру 103 вызывают, если:

боль давящая или жгучая и сочетается с холодным потом, одышкой, слабостью или отдаёт в грудь, руку, челюсть;
боль внезапная и очень сильная, живот твёрдый, человек не может пошевелиться;
была рвота кровью или массами цвета кофейной гущи либо появился чёрный жидкий стул;
боль опоясывающая, отдаёт в спину и сопровождается повторной рвотой;
боль держится больше 6 часов, есть высокая температура, желтуха или боль сместилась в правую нижнюю часть живота;
человек теряет сознание, сильно бледнеет, давление падает;
у беременной во второй половине срока боль под ложечкой сочетается с головной болью, нарушением зрения или отёками.

До приезда бригады лучше не есть и не пить, не принимать обезболивающие и слабительные, не греть живот. Если есть подозрение на инфаркт и человек не принимает антикоагулянты и не страдает аллергией на аспирин, диспетчер скорой может посоветовать разжевать таблетку аспирина: это решение принимают вместе с ним.

Записаться к терапевту в плановом порядке стоит, если боль или тяжесть под ложечкой повторяется больше двух недель, если средства от изжоги нужны постоянно, если пропал аппетит, человек худеет без причины, появились слабость и бледность, трудно глотать или часто тошнит. Сюда же относятся впервые возникшие жалобы после 50 лет и случаи, когда у близких родственников был рак желудка. Чаще всего за такими симптомами не стоит ничего опасного. Проверить хеликобактер, сдать кровь и при необходимости сделать ФГДС обычно удаётся за несколько недель.

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.