Боль внизу живота в первые дни менструации знакома многим женщинам. У одних она ограничивается лёгким тянущим ощущением, у других на день-два выбивает из привычной жизни: приходится отпрашиваться с работы, пропускать занятия, лежать с грелкой. Врачи называют это состояние дисменореей. В русскоязычных медицинских документах и направлениях до сих пор встречается старый термин «альгодисменорея», он означает то же самое.
Чаще всего болезненные месячные не связаны с какой-либо болезнью и хорошо поддаются лечению. Но иногда за болью стоят эндометриоз, миома или воспаление, и тогда обезболивающие только маскируют проблему. Ниже описано, почему месячные болят, чем помочь себе дома, какие таблетки действительно работают и по каким признакам понять, что пора к гинекологу или нужно вызывать скорую.
Почему месячные вообще болят
Каждый месяц слизистая оболочка матки, эндометрий, готовится к возможной беременности. Если беременность не наступила, уровень прогестерона падает, и эндометрий начинает отторгаться. В этот момент его клетки выделяют простагландины, прежде всего простагландин F2α. Эти вещества вызывают сильные сокращения мышцы матки и сужают мелкие сосуды. Матка на время получает меньше кислорода, и возникает схваткообразная боль.
Чем больше простагландинов, тем сильнее спазмы. Поэтому у женщин с обильными месячными боль часто выражена сильнее. Простагландины попадают и в общий кровоток, отсюда тошнота, жидкий стул, головная боль, слабость и ощущение жара или озноба в первые дни цикла.
Дисменорею делят на два вида. Первичная возникает без заболеваний органов малого таза и объясняется только избытком простагландинов. Вторичная появляется из-за конкретной болезни матки, яичников или труб. Лечение и прогноз у них разные, поэтому врач в первую очередь пытается понять, с каким вариантом имеет дело. Как устроен нормальный цикл и какие отклонения считаются нарушением, подробно описано в статье про менструальный цикл.
Первичная дисменорея: как она проявляется
Первичная дисменорея обычно начинается не с самых первых месячных, а через 6–24 месяца после них. Причина в том, что в первые годы многие циклы проходят без овуляции, а без овуляции простагландинов образуется меньше. Когда циклы становятся овуляторными, появляется и боль.
Типичная картина выглядит так:
- боль начинается за несколько часов до кровотечения или вместе с ним;
- сильнее всего болит в первые 1–2 дня, к третьему дню становится легче;
- боль схваткообразная, внизу живота по центру, может отдавать в поясницу и внутреннюю поверхность бёдер;
- каждый месяц всё повторяется примерно одинаково, без заметного нарастания;
- вне месячных ничего не беспокоит.
Одновременно могут быть тошнота, иногда рвота, послабление стула, головная боль, разбитость. Сильнее выражена первичная дисменорея у молодых женщин до 30 лет, при раннем начале месячных, длительных и обильных менструациях, у курящих. С возрастом у многих она постепенно ослабевает.
Боль в первые дни цикла иногда путают с предменструальным синдромом. При ПМС неприятные ощущения, отёки, раздражительность и нагрубание груди появляются за несколько дней до месячных и уходят с их началом. Подробнее об этом состоянии в статье про предменструальный синдром.
Вторичная дисменорея: какие болезни дают боль
При вторичной дисменорее боль связана с изменениями в органах малого таза. Она может появиться в любом возрасте, но чаще после 25 лет, и нередко меняет характер со временем.
Самые частые причины:
- эндометриоз: ткань, похожая на эндометрий, растёт за пределами матки, на брюшине, яичниках, связках, и вызывает воспаление и спайки;
- аденомиоз: эндометрий прорастает в мышечный слой матки, матка увеличивается, месячные становятся обильными и болезненными;
- миома матки, особенно узлы, которые растут в сторону полости матки и деформируют её;
- медная внутриматочная спираль, которая в первые месяцы после установки может усиливать боль и объём кровопотери;
- воспалительные заболевания органов малого таза, часто после инфекций, передающихся половым путём;
- пороки развития матки и влагалища, при которых отток менструальной крови затруднён;
- полипы эндометрия, сужение шеечного канала, спайки после операций.
Эндометриоз заслуживает отдельного внимания. Он встречается часто, а диагноз ставят нередко спустя годы после первых жалоб, потому что сильную боль долго считают «женской нормой». Симптомы, методы диагностики и лечения собраны в статье про эндометриоз. Если при болезненных месячных врач нашёл узлы в матке, полезно почитать материал про миому матки.
Гормональная внутриматочная система с левоноргестрелом, в отличие от медной спирали, обычно уменьшает и боль, и объём месячных. Поэтому если спираль у женщины уже стоит и боль усилилась, стоит уточнить у гинеколога, какой именно тип установлен и правильно ли он расположен. Если же болезненные месячные впервые появились после 40 лет, врач в первую очередь исключает аденомиоз, миому и полипы эндометрия.
Как отличить обычную боль от признака болезни
По ощущениям в один конкретный день первичную и вторичную дисменорею различить трудно. Намного больше говорит история: когда боль появилась, как менялась, что происходит между месячными. Ориентироваться можно на такую таблицу.
| Признак | Первичная дисменорея | Вторичная дисменорея |
|---|---|---|
| Когда началась | В первые 1–2 года после первых месячных | Чаще после 25 лет или изменилась со временем |
| Длительность боли | 1–3 дня, в начале кровотечения | Может начинаться за несколько дней до месячных и продолжаться после |
| Динамика с годами | Стабильна или ослабевает | Нарастает |
| Боль вне месячных | Нет | Бывает, в том числе при сексе и опорожнении кишечника |
| Ответ на НПВП | Обычно хороший | Часто слабый |
Насторожиться и записаться к гинекологу стоит, если есть хотя бы один из признаков:
- боль с каждым годом становится сильнее;
- живот болит и в другие дни цикла, например в середине;
- больно во время полового акта или сразу после него;
- месячные очень обильные, со сгустками, длятся дольше 7 дней;
- появились кровянистые выделения между месячными или после секса;
- беременность не наступает больше года при регулярной жизни без контрацепции;
- боль сопровождается необычными выделениями с неприятным запахом или повышением температуры.
Похожую на менструальную боль может давать и киста яичника, особенно если она крупная или перекрутилась. О том, какие кисты рассасываются сами, а какие требуют наблюдения, рассказано в статье про кисту яичника.
Обезболивающие из группы НПВП
Нестероидные противовоспалительные препараты считаются основным средством при первичной дисменорее во всех современных рекомендациях. Они блокируют фермент, с помощью которого образуются простагландины, то есть действуют на саму причину боли. Чаще других используют ибупрофен и напроксен, также применяют диклофенак и мефенамовую кислоту. Существенной разницы по силе между ними при дисменорее не выявлено, выбирают по переносимости и удобству.
Главное правило приёма: не ждать, пока боль станет невыносимой. Простагландины, которые уже выделились, таблетка не уберёт, она лишь остановит образование новых. Поэтому препарат лучше принять при первых признаках боли или в начале кровотечения, а в первые 1–2 дня пить его регулярно по схеме из инструкции, не дожидаясь нового приступа. Женщинам с предсказуемым циклом врач иногда советует начинать приём за сутки до ожидаемых месячных. Если при правильном приёме в течение 2–3 циклов боль почти не уменьшается, это повод показаться гинекологу: плохой ответ на НПВП чаще встречается при вторичной дисменорее.
Дозировку и кратность нужно брать из инструкции к конкретному препарату и не превышать. Про форму выпуска, интервалы и совместимость с другими лекарствами подробно написано в материале про ибупрофен.
У НПВП есть противопоказания, и о них нужно помнить, даже если препарат продаётся без рецепта:
- язва желудка или двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение в прошлом;
- аллергия на ибупрофен, аспирин или другие НПВП, аспириновая астма;
- тяжёлые болезни почек, печени, выраженная сердечная недостаточность;
- беременность, особенно после 20 недель, и подозрение на беременность;
- приём разжижающих кровь препаратов без согласования с врачом.
Таблетки лучше пить во время еды или сразу после, запивая водой. Два разных НПВП одновременно принимать не нужно: обезболивание не усилится, а риск для желудка вырастет. Если НПВП противопоказаны, можно использовать парацетамол, хотя при дисменорее он обычно действует слабее. Распространённый страх, что обезболивающие во время месячных усиливают кровотечение или вызывают привыкание, не подтверждается. Наоборот, НПВП уменьшают объём кровопотери у женщин с обильными менструациями.
Тепло, движение и другие способы без таблеток
Тепло на низ живота помогает многим. Оно расслабляет мышцу матки и улучшает кровоток. В небольших исследованиях грелка или специальный тёплый пластырь уменьшали боль примерно так же, как обезболивающие, хотя качество этих данных невысокое. Сочетание тепла и НПВП часто работает лучше, чем что-то одно. Грелка должна быть умеренно тёплой: ожоги от неё, особенно если заснуть, случаются регулярно. Если боль необычная, с температурой или сосредоточена справа внизу, греть живот нельзя до осмотра врача, так можно пропустить аппендицит.
Регулярная физическая активность в течение всего месяца, по данным обзоров, снижает интенсивность менструальной боли. Подойдут ходьба, плавание, йога, велосипед, любые нагрузки, которые нравятся и выполняются хотя бы 3 раза в неделю. В сами болезненные дни интенсивные тренировки не обязательны, но лёгкая прогулка или растяжка часто облегчают состояние лучше, чем лежание.
Что ещё может помочь:
- отказ от курения: у курящих женщин дисменорея встречается чаще и протекает тяжелее;
- чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), небольшие приборы с электродами на коже живота, которые есть в продаже;
- полноценный сон и умеренная нагрузка на работе в первые дни, если это возможно;
- лёгкий массаж живота по часовой стрелке и поясницы.
Алкоголь как «обезболивающее» использовать не стоит. Он не устраняет причину боли, а в сочетании с НПВП повышает риск повреждения желудка.
Гормональная контрацепция как метод лечения
Если НПВП помогают недостаточно, следующим шагом обычно становятся гормональные средства. Их назначают здесь именно как лечение, и они подходят в том числе тем, кому контрацепция сама по себе не нужна. Гормоны подавляют овуляцию и рост эндометрия. Слизистая становится тоньше, простагландинов образуется меньше, месячные становятся скуднее и менее болезненными.
Для этого применяют комбинированные оральные контрацептивы, в том числе в непрерывном режиме без перерывов, прогестиновые таблетки, гормональную внутриматочную систему, подкожный имплант, вагинальное кольцо. При эндометриозе и аденомиозе гормональная терапия также относится к основным методам лечения.
Подбирать такой препарат самостоятельно или по совету подруги нельзя. У гормональных средств есть противопоказания: мигрень с аурой, высокий риск тромбозов, курение после 35 лет, некоторые болезни печени и сердца, неконтролируемое давление. Гинеколог уточнит историю болезни, измерит давление и при необходимости назначит обследование. Эффект оценивают через 3–6 месяцев, и если улучшения нет, диагноз первичной дисменореи ставят под сомнение и ищут другую причину.
Но-шпа, витамины и БАДы: что известно
В Казахстане при болезненных месячных многие по привычке пьют дротаверин, то есть но-шпу. Это спазмолитик, он расслабляет гладкую мускулатуру, и часть женщин отмечает облегчение. Однако хороших сравнительных исследований именно при дисменорее мало, и в международных клинических рекомендациях дротаверин не входит в число основных средств. Честная оценка такая: если но-шпа вам помогает и переносится нормально, вреда в разовом приёме по инструкции нет. Если не помогает, повышать дозу бессмысленно, лучше перейти на НПВП. Похожая ситуация и с другим спазмолитиком, гиосцина бутилбромидом: данные ограничены.
К витаминам и добавкам вопросов ещё больше. Изучали витамин D, витамин B1, витамин E, магний, омега-3 жирные кислоты, имбирь, ромашку, пажитник. В отдельных небольших работах некоторые из них уменьшали боль, но исследования были короткими, с малым числом участниц и разными схемами. Систематические обзоры не нашли надёжных доказательств, что какая-либо добавка работает сравнимо с НПВП.
На практике это значит следующее. Если анализ показал дефицит витамина D или железа, его стоит восполнить по назначению врача, это полезно для здоровья в целом. Покупать дорогие комплексы «для женского цикла» в надежде заменить ими лечение смысла нет. Особенно осторожно нужно относиться к фитопрепаратам с неизвестным составом и к «гормональным» травам.
Подростки: когда вести дочь к гинекологу
У девочек-подростков болезненные месячные встречаются очень часто и нередко становятся причиной пропусков школы. Многие родители считают, что к гинекологу идти рано, а боль «пройдёт сама». Это не так: сходить к детскому или подростковому гинекологу нормально в любом возрасте, и первый визит не обязательно включает осмотр на кресле. У девушек, не живущих половой жизнью, врач обычно ограничивается беседой, осмотром живота и УЗИ через переднюю брюшную стенку.
Поводом для визита у подростка служат:
- сильная боль с самых первых месячных, особенно если выделения скудные: это может говорить о пороке развития, при котором кровь не может нормально выйти;
- пропуски школы каждый месяц, несмотря на обезболивающие;
- обмороки, рвота, невозможность встать в дни менструации;
- очень обильные месячные, после которых появляются слабость и бледность;
- отсутствие месячных к 15 годам или циклы, которые остаются нерегулярными через 2–3 года после первых месячных.
Эндометриоз может начинаться уже в подростковом возрасте. Если девушке не помогают ни НПВП, ни назначенные гормоны, врач рассматривает этот диагноз и не откладывает обследование до взрослых лет. В поликлинике по месту прикрепления можно обратиться к педиатру, который направит к детскому гинекологу, либо записаться к гинекологу напрямую, если в поликлинике есть такая возможность.
Какие обследования назначает гинеколог
Врач начинает с расспроса: когда начались месячные, сколько длится цикл, насколько обильны выделения, в какие дни болит и как долго, помогают ли таблетки, есть ли боль при сексе, планируется ли беременность. Будет полезно заранее вести дневник или отмечать в приложении для цикла, в какие дни и насколько сильно болит, по шкале от 0 до 10.
Дальше обычно выполняют:
- гинекологический осмотр, который помогает заметить увеличение матки, болезненность, узлы, признаки воспаления;
- УЗИ органов малого таза, лучше в первой половине цикла: оно показывает миому, признаки аденомиоза, кисты яичников, эндометриоидные кисты, положение спирали;
- мазки на флору и анализы на инфекции, передающиеся половым путём, например хламидии и гонорею, если есть подозрение на воспаление;
- тест на беременность при задержке или нерегулярном цикле;
- общий анализ крови и ферритин при обильных месячных, чтобы не пропустить железодефицитную анемию.
Если УЗИ не дало ответа, а подозрение на эндометриоз или порок развития остаётся, назначают МРТ органов малого таза. Лапароскопию, то есть операцию через небольшие проколы, сейчас не делают всем подряд. К ней прибегают, когда консервативное лечение не помогает или есть образования, которые нужно удалить. Консультация акушера-гинеколога в поликлинике по прикреплению и базовые обследования по направлению врача доступны в рамках ГОБМП и ОСМС, а порядок записи зависит от конкретной поликлиники.
Когда обратиться к врачу и когда вызывать скорую
Плановый визит к гинекологу нужен, если боль мешает жить: не снимается НПВП, принятыми правильно, заставляет пропускать учёбу или работу, появилась впервые после 25 лет, нарастает из года в год. Записаться стоит и при любых признаках вторичной дисменореи из списка выше: боли вне месячных и во время секса, очень обильных месячных, выделениях между циклами, проблемах с зачатием. Терпеть сильную боль каждый месяц не нужно, для этого есть эффективные и безопасные методы лечения. Советы подождать до родов или до замужества медицинского обоснования не имеют.
Отдельная ситуация, когда сильная боль внизу живота появилась на фоне задержки. Даже если женщина уверена, что беременности быть не может, стоит сделать тест. Возможные причины задержки описаны в статье про задержку месячных, но при сочетании задержки и боли откладывать обращение нельзя.
Звоните в скорую по номеру 103, если:
- возникла внезапная резкая боль внизу живота, особенно на фоне задержки или положительного теста: так проявляется внематочная беременность;
- боль сопровождается обмороком, сильной слабостью, головокружением, бледностью, холодным потом;
- прокладка промокает насквозь быстрее чем за час, и так повторяется 2 часа подряд, или выходят крупные сгустки;
- на фоне боли поднялась температура выше 38 градусов, появились гнойные выделения, озноб;
- боль резко усилилась, сопровождается рвотой и не даёт разогнуться: так может проявляться перекрут или разрыв кисты яичника;
- есть кровотечение и боль при известной беременности.
До приезда бригады лучше лечь, не принимать еду и не греть живот. Обезболивающие в такой ситуации можно не пить, чтобы не смазать картину для врача, а если таблетку уже приняли, нужно сказать об этом бригаде. Приготовьте удостоверение личности, вспомните дату начала последних месячных и какие лекарства вы принимаете.
