Дизентерия (шигеллёз): симптомы и лечение

Дизентерия, или шигеллёз, это острая кишечная инфекция, которую вызывают бактерии Shigella. Она даёт частый скудный стул со слизью и кровью, боль в животе и температуру, а передаётся через грязные руки, воду и еду. Главное в лечении: восполнять потерю жидкости, а при крови в стуле, слабости или у маленького ребёнка идти к врачу, не принимая лоперамид.

Дизентерия: деревянная щётка для рук и сложенное белое полотенце на светлой плитке

В статье использованы страницы CDC, ВОЗ и MSD Manuals, а также клинические протоколы Минздрава Казахстана 2015 и 2023 годов. Протокол 2023 года посвящён детям, свежего отдельного протокола по шигеллёзу у взрослых мы не нашли, поэтому для взрослых опираемся на протокол 2015 года и зарубежные обзоры, каждый раз называя источник. Лечение описано принципами и без доз: схему подбирает врач.

Коротко о главном

Шигеллёз вызывают четыре вида бактерий Shigella; для болезни хватает малого количества возбудителя, поэтому он быстро распространяется в семьях, садах и школах;
Типичны частый стул со слизью и кровью, спазмы в животе, температура и ложные позывы, но у взрослых бывает и без крови и без температуры;
Основа лечения: питьё или регидратация, наблюдение врача, антибиотики по показаниям и по чувствительности возбудителя; препараты, останавливающие понос, при крови в стуле не применяют;
К врачу срочно: кровь в стуле у ребёнка, признаки обезвоживания, высокая температура, судороги, сильная слабость; при тяжёлом состоянии вызывают скорую 103.

Что такое дизентерия и чем она отличается от шигеллёза?

Шигеллёз — это инфекция толстой кишки, вызванная бактериями рода Shigella, и именно её в русскоязычной медицине традиционно называют дизентерией. Различие скорее в словах, чем в болезни: в диагнозе и протоколах стоит «шигеллёз», в быту говорят «дизентерия».

По данным CDC, у возбудителя четыре вида: S. sonnei, S. flexneri, S. boydii и S. dysenteriae. Дизентерийная палочка типа 1 (S. dysenteriae type 1), по CDC, может вызывать смертельно опасное течение. В международной классификации болезней, которую использует и протокол Минздрава РК, шигеллёз входит в рубрику A03: A03.0 соответствует S. dysenteriae, A03.1 S. flexneri, A03.2 S. boydii, A03.3 S. sonnei.

Слово «дизентерия» шире, чем «шигеллёз». В справочном листке о диарее ВОЗ отмечает, что острую диарею с кровью называют ещё и дизентерией, а кровь в стуле дают не только шигеллы. Подробнее о других причинах крови в стуле написано в статье про кровь в кале. По MSD Manuals, единственный резервуар Shigella это человек, а инфекция очень контагиозна.

Как заражаются дизентерией?

Дизентерией заражаются, проглотив бактерии с водой, едой или с рук, на которые они попали от больного человека или с предметов. CDC перечисляет такие пути:

заражённая еда или вода;
контакт с человеком, который болен или недавно переболел;
загрязнённые поверхности и предметы;
половой контакт с больным человеком.

Для болезни достаточно проглотить очень мало бактерий, это объясняет частые вспышки в закрытых коллективах. По CDC, чаще всего шигеллёзом болеют дети младше 5 лет, хотя заболеть может человек любого возраста. Риск выше также у путешественников в местах с небезопасной водой и плохой санитарией.

В семье и в детском коллективе заражение идёт легко именно потому, что достаточно загрязнённых рук или предмета. Поэтому в детской группе один заболевший может заразить других, а меры в таких местах направлены в первую очередь на мытьё рук и обработку поверхностей.

Через сколько проявляется болезнь и какие бывают симптомы?

Симптомы обычно появляются через 1–2 дня после заражения по CDC, а по MSD Manuals инкубационный период составляет от 1 до 4 дней. Расхождение невелико, и на практике ориентируются на несколько дней.

Типичная картина по CDC:

диарея, которая бывает водянистой, кровавой или затяжной (дольше 3 дней);
температура;
боль в животе;
тенезмы, то есть мучительные позывы к стулу при пустом кишечнике;
общее недомогание.

Стул при этом, как отмечает CDC, обычно небольшого объёма. В казахстанском протоколе для детей он описан как частый и скудный, с мутной слизью, зеленью и прожилками крови, а признаки интоксикации включают температуру, слабость, плохой аппетит, тошноту и рвоту.

Течение не всегда такое. По MSD Manuals, у взрослых заболевание может начаться с резких схваткообразных болей и позывов, а иногда проходит без температуры и без крови. У детей начало бывает внезапным, кровь, гной и слизь в стуле появляются в течение трёх дней, а обезвоживание может стать тяжёлым. Протокол для детей описывает типичные и стёртые формы, лёгкое, среднетяжёлое и тяжёлое течение. Болезнь считается острой до месяца, затяжной от одного до трёх месяцев и хронической после трёх месяцев.

Как отличить дизентерию от других кишечных инфекций?

Только по стулу и температуре дизентерию надёжно не отличить: это возможно лишь по анализу кала. Как общая клиническая логика, а не цитата из источника: водянистый стул с повторной рвотой и без крови чаще даёт вирусная инфекция, например ротавирус, а выраженную слизь и кровь вместе с температурой чаще дают бактерии. О похожей инфекции написано в статье про сальмонеллёз, а о слизи в стуле отдельно в материале про слизь в кале.

Почему при дизентерии опасно обезвоживание?

Обезвоживание опасно, потому что вместе со стулом и рвотой организм теряет воду и соли. Здесь источники расходятся по оттенку. CDC указывает, что при шигеллёзе стул обычно небольшого объёма и тяжёлое обезвоживание бывает редко. MSD Manuals предупреждает, что у детей оно может стать тяжёлым. Казахстанский протокол для детей оценивает степень обезвоживания в каждом случае.

О масштабе проблемы диареи вообще сообщает ВОЗ: от неё ежегодно умирают около 443 832 детей младше 5 лет и 50 851 ребёнок 5–9 лет. Эта цифра относится ко всем причинам диареи, а не только к шигеллёзу.

Признаки по справочному листку ВОЗ делятся на степени. Тяжёлое обезвоживание: не менее двух признаков из следующих: вялость или потеря сознания, запавшие глаза, неспособность пить или плохое питьё, кожная складка расправляется очень медленно (две секунды и дольше). Умеренное: беспокойство или раздражительность, запавшие глаза, жадное питьё. В протоколе РК для детей используют проценты потери массы тела: меньше 5% нет обезвоживания, от 5 до 10% умеренное, больше 10% тяжёлое.

Основное лечение, по ВОЗ, — раствор для пероральной регидратации из чистой воды, сахара и соли, а при тяжёлом обезвоживании или шоке вводят жидкость внутривенно. Об аптечных порошках, их разведении и ошибках написано в статье про Регидрон, о выпаивании детей в материале про понос у ребёнка.

Как подтверждают диагноз?

Диагноз подтверждают посевом кала, а ПЦР и другие быстрые тесты используют как дополнение. CDC просит врачей взять образец кала для посева или «культурно-независимого» теста, а положительный быстрый тест подтвердить посевом. MSD Manuals называет посев диагностическим и описывает мультиплексные ПЦР-тесты как высокочувствительные и высокоспецифичные.

Посев нужен не только для подтверждения: на нём проверяют чувствительность бактерий к антибиотикам. CDC прямо пишет, что лабораторные тесты показывают, какие антибиотики вероятнее всего подействуют.

Перечень обследований в протоколе РК для детей шире:

общий анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилёз, ускорение СОЭ);
копрограмма (слизь, лейкоциты, эритроциты);
бактериологический посев кала, при показаниях ПЦР на возбудителей кишечных инфекций;
электролиты, мочевина, креатинин, общий белок при обезвоживании;
посев крови и мочи, если температура держится дольше 5 дней.

Начинают обычно с участкового терапевта, ВОП или педиатра по месту прикрепления. Они оценивают тяжесть, назначают анализы и при необходимости направляют в инфекционный стационар.

Как лечат дизентерию и что нельзя делать?

Лечение начинают с жидкости и покоя, а дальше всё зависит от тяжести, возраста и возбудителя. По CDC, при лёгком шигеллёзе иногда достаточно питья и отдыха. По MSD Manuals, поддерживающей терапии обычно хватает большинству больных.

Принципы лечения в общем виде:

восполнение жидкости, в первую очередь питьём, при тяжёлом обезвоживании и рвоте внутривенно;
антибиотики по показаниям, об этом ниже;
наблюдение врача, особенно за детьми, пожилыми и людьми с ослабленным иммунитетом;
отказ от препаратов, подавляющих перистальтику кишечника.

Последний пункт стоит выделить отдельно. CDC советует людям с шигеллёзом не принимать препараты, замедляющие кишечник, и называет лоперамид и дифеноксилат с атропином. MSD Manuals пишет, что такие средства могут затянуть болезнь. Протокол Минздрава РК 2015 года для взрослых называет лоперамид в числе препаратов, которых лучше избегать, из-за риска тяжёлого колита и токсического мегаколона. О том, как устроены средства от диареи, написано в статье про средства от поноса.

В стационар по протоколу РК 2015 года направляют при тяжёлом течении, осложнениях и неэффективности домашнего лечения. Примерами названы упорная рвота, температура дольше суток и нарастающее обезвоживание; поводом служат и эпидемиологические причины, например невозможность изоляции дома. У детей протокол 2023 года перечисляет больше оснований: тяжёлые и среднетяжёлые формы младше 36 месяцев, любые формы у младенцев до 2 месяцев, повторная рвота, отсутствие эффекта от пероральной регидратации или 48 часов амбулаторного лечения, температура выше 38 °C до 3 месяцев и выше 39 °C от 3 до 36 месяцев.

О беременности протокол 2015 года сообщает, что антибиотики назначают только при тяжёлом течении шигеллёза. Любое подозрение на кишечную инфекцию во время беременности лучше обсуждать с врачом сразу.

Когда нужны антибиотики и почему растёт устойчивость?

Антибиотики нужны не всем и подбираются по тяжести, возрасту, сопутствующим болезням и, по возможности, по чувствительности бактерий. CDC пишет, что их могут назначить при тяжёлом течении, чтобы человек быстрее выздоровел, и называет три группы: фторхинолоны, азитромицин и цефалоспорины третьего поколения. Триметоприм-сульфаметоксазол и ампициллин возможны, если чувствительность подтверждена. По MSD Manuals, антибиотики сокращают симптомы и выделение возбудителя, но здоровым взрослым при лёгком течении они не обязательны.

Источники расходятся в том, кому назначать:

Источник	Что сказано об антибиотиках
CDC	Могут назначить при тяжёлом течении; обычно выздоровление через 5–7 дней и без них
MSD Manuals	Здоровым взрослым при лёгком течении не нужны; обычно получают дети, пожилые, люди с ослабленным иммунитетом и все с умеренным или тяжёлым течением
Протокол МЗ РК 2015, взрослые	Показаны при колитическом варианте шигеллёза, а также у людей с иммунодефицитом или тяжёлыми сопутствующими болезнями
Протокол МЗ РК 2023, дети	Выбор по возбудителю, тяжести, возрасту и сопутствующим болезням

Протокол 2015 года называет показанием колитический вариант, то есть не только тяжёлые случаи, как у CDC; причины расхождения документы не объясняют. Детский протокол 2023 года называет азитромицин препаратом первой линии, а ципрофлоксацин второй линии, протокол 2015 года для взрослых упоминает также нитрофураны, фторхинолоны и цефалоспорины. На практике решение принимает врач, а самолечение остатками прошлых курсов опасно. Дозы и конкретные схемы здесь не приводятся.

Отдельная проблема — устойчивость бактерий. По оценке CDC, из примерно 450 000 случаев шигеллёза в США в год около 242 000 вызваны устойчивыми возбудителями. MSD Manuals отмечает, что многие штаммы устойчивы к ампициллину, триметоприм-сульфаметоксазолу и тетрациклинам, картина зависит от региона, а, по тем же данным, CDC сообщал о росте широкой лекарственной устойчивости (XDR); лечение такого шигеллёза нередко требует карбапенема и консультации инфекциониста. ВОЗ включила фторхинолон-устойчивые Shigella в список бактерий высокого приоритета (обновление от 17 мая 2024 года). Данных по Казахстану в открытых источниках мы не нашли, поэтому переносить американские проценты на нашу страну нельзя. Что такое резистентность и почему антибиотики не принимают «на всякий случай», рассказано в статье про антибиотикорезистентность.

Какие осложнения бывают?

Большинство людей выздоравливает без последствий, но осложнения возможны, особенно у детей, пожилых и людей с ослабленным иммунитетом. По CDC и MSD Manuals к ним относятся:

реактивный артрит: по CDC, около 2% людей, инфицированных S. flexneri; он может длиться месяцами и годами, а MSD Manuals связывает его с генотипом HLA-B27;
бактериемия, то есть попадание бактерий в кровь: чаще у людей с ослабленным иммунитетом (ВИЧ, рак, тяжёлое истощение), у детей до 5 лет и пожилых с хроническими болезнями;
судороги: CDC сообщает, что у маленьких детей с шигеллёзом иногда бывают генерализованные судороги, обычно проходящие без лечения;
гемолитико-уремический синдром, связанный со штаммами, выделяющими токсин Шига, чаще всего S. dysenteriae;
тяжёлые язвы слизистой с заметной кровопотерей; реже воспаление сердечной мышцы и прободение кишки (MSD Manuals).

Если диарея не проходит, протокол РК для детей говорит о затяжной и хронической формах. После перенесённого шигеллёза врач может назначить контрольный анализ кала, об этом ниже.

Когда можно вернуться в коллектив и как защитить близких?

Возвращаться в коллектив можно после выздоровления и по решению врача. CDC советует больному оставаться дома и не ходить в школу и на работу в здравоохранении, общепите и уходе за детьми, пока орган здравоохранения не скажет, что это безопасно.

Для детей Казахстана есть конкретные правила. Протокол РК 2023 года предусматривает, что ребёнок возвращается в группу после клинического и лабораторного выздоровления. Переболевших шигеллёзом выписывают после полного клинического выздоровления, а один бактериологический анализ делают амбулаторно в течение 7 дней после выписки и не раньше чем через 2 дня после окончания антибиотиков. Дальше идёт месяц наблюдения и одно контрольное исследование. При рецидиве или положительном результате лечение повторяют, а анализ сдают ежемесячно в течение трёх месяцев. Если бактерии выделяются дольше трёх месяцев, это ведут как хроническую дизентерию: наблюдение год, ежемесячные исследования и приём инфекциониста. Диспансерное наблюдение по протоколу положено только декретированному контингенту. Протокол 2015 года для взрослых правил допуска на работу прямо не описывает. В нём сказано о выписке после полного клинического выздоровления и об однократном бактериологическом анализе. Работники общепита, пищевой торговли и пищевой промышленности наблюдаются месяц. Сроки допуска сверяют с действующими санитарными правилами, а за справкой идут к лечащему врачу.

Дома больному помогают не заразить остальных простые меры по CDC:

мыть руки с мылом после туалета, смены подгузника и перед едой или приготовлением пищи;
не готовить еду для других и не делиться ею, пока человек болен;
подгузник сразу выбрасывать в закрытое мусорное ведро и вымыть руки ребёнку и себе;
не купаться и не заглатывать воду из водоёмов и бассейнов, пока идёт болезнь;
не вступать в половые контакты, пока идёт болезнь и ещё не меньше двух недель после прекращения диареи.

Как предотвратить дизентерию?

Профилактика начинается с мытья рук с мылом, безопасной воды и еды и чистоты при уходе за детьми. ВОЗ называет также улучшение санитарии, личную и пищевую гигиену и просвещение о путях передачи инфекций, а для детей первых 6 месяцев грудное вскармливание.

По CDC, руки моют после туалета и смены подгузника, перед едой и перед приготовлением пищи. В международных поездках соблюдают правила безопасной еды и воды, а в водоёмах и бассейнах стараются не глотать воду. Что делать при кишечных расстройствах после подозрительной еды, написано в статье про пищевое отравление. Данных о доступной в Казахстане вакцине от шигеллёза в открытых источниках, которые мы проверили, нет, поэтому полагаться стоит на гигиену.

Частые вопросы

Дизентерия и шигеллёз: это одно и то же?

В русскоязычной медицине да: дизентерией называют шигеллёз, инфекцию, вызванную бактериями Shigella. ВОЗ при этом отмечает, что дизентерией называют и любую острую диарею с кровью, поэтому слова в диагнозе мало. Возбудителя подтверждает посев или ПЦР кала.

Сколько длится дизентерия и заразна ли она?

По данным CDC, большинство людей выздоравливает за 5–7 дней и без антибиотиков, а симптомы обычно начинаются через 1–2 дня после заражения. Заразна она очень: для болезни хватает малого числа бактерий, а передаются они через руки, воду, еду и предметы. Когда безопасно вернуться в коллектив, решает врач.

Можно ли лечить дизентерию дома?

Лёгкое течение у здорового взрослого нередко проходит на питье жидкости и покое, но диагноз и тяжесть оценивает врач. В стационар направляют при тяжёлом течении, неукротимой рвоте, нарастающем обезвоживании и у маленьких детей. Антибиотики по своему усмотрению или остатки прошлых курсов принимать нельзя.

Почему нельзя принимать препараты от поноса, если в стуле кровь?

CDC советует при кровавой диарее не принимать лоперамид и дифеноксилат с атропином, а протокол Минздрава РК 2015 года для взрослых называет лоперамид среди препаратов, которых лучше избегать. MSD Manuals пишет, что они могут затянуть болезнь, а казахстанский протокол упоминает риск тяжёлого колита и токсического мегаколона. Поэтому при крови в стуле сначала нужен осмотр врача.

Когда можно вернуться на работу или в детский сад после дизентерии?

CDC советует оставаться дома, пока орган здравоохранения не скажет, что это безопасно, особенно работникам пищевых объектов, детских учреждений и медицины. По казахстанскому протоколу для детей в группу выписывают после клинического и лабораторного выздоровления, одно исследование кала делают амбулаторно. Точные сроки и справки определяет лечащий врач.

Когда обращаться к врачу и когда вызывать скорую 103?

К терапевту, ВОП или педиатру идут в тот же день, если появился жидкий стул с кровью или слизью, температура и боль в животе, а у ребёнка любой понос с кровью. ВОЗ советует обращаться к врачу, если в стуле есть кровь, диарея затягивается или появились признаки обезвоживания. Если неясно, куда идти, поможет материал про скорую 103 и категории срочности.

Скорую помощь по номеру 103 вызывают, если есть любой из признаков. Список составлен по общей клинической логике, отдельные пункты опираются на ВОЗ и протоколы РК:

признаки тяжёлого обезвоживания: вялость или трудно разбудить, запавшие глаза, человек не может пить, кожная складка расправляется очень медленно (ВОЗ);
почти нет мочи, сухой рот, плач без слёз у ребёнка;
повторная рвота, не позволяющая удерживать питьё;
судороги, спутанность сознания, обморок;
обильная кровь в стуле, чёрный стул, головокружение, холодный пот, сильная слабость;
очень сильная постоянная боль в животе, вздутый твёрдый живот;
высокая температура у младенца: протокол РК называет поводом для госпитализации температуру выше 38 °C до 3 месяцев и выше 39 °C от 3 до 36 месяцев.

Пока едет бригада, продолжают давать небольшие порции питья, не дают лоперамид и другие препараты, подавляющие кишечник, не дают антибиотики без назначения врача и не оставляют ребёнка одного. Для врача полезно записать, когда начался стул, сколько раз он был, нет ли рвоты и какие продукты ел человек за последние дни.

Источники

CDC (США). About Shigella Infection (10 января 2024), Clinical Overview of Shigellosis (18 марта 2024), Shigella Treatment (19 марта 2024), Preventing Shigella Infection (16 февраля 2024), cdc.gov/shigella;
Всемирная организация здравоохранения. Diarrhoeal disease, информационный бюллетень, 7 марта 2024 года, who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease;
Всемирная организация здравоохранения. WHO updates list of drug-resistant bacteria most threatening to human health, 17 мая 2024 года, who.int/news/item/17-05-2024;
MSD Manuals, профессиональная версия. Shigellosis (полный пересмотр июнь 2024), msdmanuals.com/professional/shigellosis;
Клинический протокол Минздрава РК «Бактериальные кишечные инфекции у детей», одобрен Объединённой комиссией по качеству медицинских услуг 14 сентября 2023 года, протокол № 190, diseases.medelement.com, КП РК 2023;
Клинический протокол Минздрава РК «Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения», утверждён экспертным советом 30 ноября 2015 года, протокол № 18, diseases.medelement.com, КП РК 2015.

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.