Тромбоцитопения: причины, симптомы, лечение

Тромбоцитопения означает, что в крови меньше 150 ×10⁹/л тромбоцитов, клеток, которые останавливают кровотечение. Причина бывает разной: костный мозг вырабатывает мало клеток, иммунная система их разрушает или они застревают в селезёнке. Лёгкое снижение часто ничем не проявляется, а кровотечение, чёрный стул или сильная головная боль требуют вызова скорой 103.

Тромбоцитопения: белый мягкий защитный уголок и керамическая миска на светлом столе

В основе текста данные NHLBI и MedlinePlus, обзор American Family Physician 2022 года, руководство Американского общества гематологов 2019 года и клинические протоколы МЗ РК по иммунной тромбоцитопении. Лечение описано принципами и без доз: схему подбирает гематолог. О самих цифрах в бланке и о повышенных тромбоцитах читайте в материале про тромбоциты повышены или понижены.

Коротко о главном

Тромбоцитопения начинается ниже 150 ×10⁹/л, но заметная кровоточивость обычно появляется значительно ниже: при 20–50 ×10⁹/л нередко возникают синяки и петехии, а ниже 10 растёт риск тяжёлого кровотечения;
Тромбоцитов становится меньше по трём причинам: они плохо вырабатываются, быстро разрушаются или задерживаются в селезёнке; у взрослых без других болезней чаще всего это иммунная тромбоцитопения или действие лекарств;
Неожиданно низкую цифру без симптомов сначала перепроверяют: в пробирке тромбоциты могут слипаться, и результат получается ложным;
Лечат причину и риск кровотечения, а саму цифру нет: без кровотечений и при не слишком низких значениях часто достаточно наблюдения, а аспирин и нестероидные противовоспалительные средства без врача не принимают.

С какого уровня тромбоцитов ставят тромбоцитопению?

Тромбоцитопению диагностируют, когда тромбоцитов меньше 150 ×10⁹/л. На многих бланках то же самое записано как «150 тысяч в микролитре».

NHLBI и обзор American Family Physician дают для взрослых нормальный диапазон 150–450 ×10⁹/л, а обзор оговаривает, что лаборатории могут указывать немного другие границы. Результат поэтому сравнивают с референсом на своём бланке. У мужчин, пожилых людей и представителей белой расы тромбоциты в среднем чуть ниже.

Авторы обзора условно делят снижение на лёгкое (100–150 ×10⁹/л), умеренное (50–99) и тяжёлое (ниже 50). Это деление принято в самом обзоре и не считается общим стандартом: человека оценивают по симптомам, скорости падения и сопутствующим болезням.

Лёгкое изолированное снижение у человека без жалоб обычно прогнозируется хорошо. В исследовании, которое цитирует обзор, 217 человек с тромбоцитами 100–150 ×10⁹/л наблюдали десять лет. У 64% показатель нормализовался или остался слегка сниженным без последствий, иммунная тромбоцитопения развилась примерно у 7%, миелодиспластический синдром у 2%, и эти случаи пришлись на пожилых. Таким людям анализ повторяют и наблюдают их.

Когда низкие тромбоциты начинают вызывать кровотечения?

Кровоточивость зависит от степени снижения, но связь неравномерная. По руководству ASH 2019, точный уровень, с которого растёт риск кровотечения, неизвестен, а NHLBI отмечает, что серьёзное кровотечение может не развиться, пока тромбоцитов не станет очень мало.

Тромбоциты, ×10⁹/л	Что обычно наблюдается (по обзору American Family Physician)
Выше 50	Чаще всего нет симптомов
20–50	Лёгкие синяки, петехии, длительное кровотечение даже при небольшой травме
Ниже 10	Высокий риск спонтанного кровотечения, состояние считают неотложным

Это ориентиры: на риск влияют нарушения свёртывания, лекарства и общие болезни. Как оценивают плазменное звено свёртывания, написано в статье про коагулограмму: МНО, АЧТВ и Д-димер.

Как проявляется тромбоцитопения?

Проявления вызывает кровоточивость, и у многих людей их нет вовсе: лёгкую тромбоцитопению часто находят случайно при плановом анализе. NHLBI называет такие признаки:

кровотечение, которое долго не останавливается даже после небольшой ранки;
петехии, то есть мелкие плоские красные точки под кожей, и пурпура, то есть кровоизлияния красного, фиолетового или буро-жёлтого цвета;
носовые кровотечения и кровоточивость дёсен;
кровь в моче или в стуле, красная или тёмная дегтеобразная;
обильные менструации.

При иммунной тромбоцитопении добавляются гематомы, заметная усталость, а при потере крови бледность и головокружение из-за анемии. Протокол МЗ РК для детей описывает сыпь как разную по размеру и цвету, несимметричную, возникающую без внешней причины и нередко ночью; пятна разного цвета отражают разный возраст кровоизлияний.

Один синяк или одно носовое кровотечение диагноза не означают. О них подробнее в материале про кровь из носа у ребёнка. Настораживает сочетание: множество необъяснимых синяков, точечная сыпь, кровоточивость слизистых.

Почему падает число тромбоцитов?

MedlinePlus и NHLBI делят причины на три группы: костный мозг производит слишком мало тромбоцитов, их слишком быстро разрушают или расходуют, либо их избыточно задерживает селезёнка. В норме в селезёнке хранится около трети всех тромбоцитов, а при её увеличении этот запас растёт. О самом органе написано в статье про селезёнку.

Недостаточное образование: апластическая анемия, миелодиспластический синдром, лейкоз или лимфома в костном мозге, дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты, химиотерапия, облучение, токсичные вещества вроде пестицидов, мышьяка и бензола.
Алкоголь подавляет костный мозг, особенно при дефиците B12 и фолатов. Обзор приводит оценку: тромбоцитопения возникает у 3–43% людей с алкогольной зависимостью.
Повышенное разрушение или расход: иммунная тромбоцитопения, лекарства, гепарин-индуцированная форма, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, ДВС-синдром, механическое разрушение в искусственных клапанах сердца и аппаратах.
Задержка в селезёнке при циррозе и портальной гипертензии. Болезни печени вообще частая причина: по данным, на которые ссылается обзор, тромбоцитопения есть у 64–84% людей с хроническими заболеваниями печени, главным образом из-за сниженного синтеза тромбопоэтина.
Инфекции: цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр, гепатит C, ВИЧ, корь, краснуха, малярия, Helicobacter pylori и другие.
Аутоиммунные болезни: красная волчанка, ревматоидный артрит, антифосфолипидный синдром.

Что такое иммунная тромбоцитопения (ИТП)?

Иммунная тромбоцитопения возникает тогда, когда иммунная система по ошибке атакует тромбоциты и разрушает их, а иногда ещё и снижает их выработку. В MedlinePlus её называют иммунной тромбоцитопенической пурпурой. Почему это происходит, неизвестно (NHLBI). Риск повышают вирусные и бактериальные инфекции, некоторые антибиотики, противовирусные и противовоспалительные препараты, аутоиммунные болезни и иммунодефициты. Редко она возникает после вакцинации, например против кори, паротита и краснухи, чаще у детей.

Руководство Американского общества гематологов оценивает частоту в 2–5 случаев на 100 000 человек. По NHLBI, острая форма обычно длится меньше 12 месяцев, чаще болеют дети. Хроническая длится 12 месяцев и дольше, в основном у взрослых, и у женщин встречается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин. Детский протокол МЗ РК делит болезнь иначе, по сроку: впервые выявленная до 3 месяцев, персистирующая от 3 до 12 месяцев, хроническая свыше 12 месяцев.

Анализа, который подтверждал бы ИТП напрямую, нет, поэтому диагноз ставят методом исключения. В протоколе МЗ РК для взрослых (2015) первичная ИТП диагностируется при снижении тромбоцитов менее 100 ×10⁹/л, если исключены другие причины: апластическая анемия, миелодиспластический синдром, лейкозы, дефицит B12 и фолиевой кислоты, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Тот же порог указан в протоколе для детей. Выходит, что тромбоцитопения вообще начинается со 150, а ИТП в казахстанских протоколах определяют при значениях ниже 100.

Может ли тромбоцитопению вызвать лекарство?

Да. Обзор American Family Physician оценивает заболеваемость лекарственной тромбоцитопенией в 10 случаев на миллион человек в год, но считает, что реальных случаев больше из-за недодиагностики. Снижение обычно развивается через 3–10 дней после начала приёма препарата, а после его отмены показатель в большинстве случаев восстанавливается за 7–10 дней. Если этого не происходит, врач ищет другую причину.

В списке лекарств, о которых сообщали при таком побочном эффекте, обзор называет антибиотики (бета-лактамы, ванкомицин и другие), противосудорожные, некоторые гипотензивные и мочегонные, противоопухолевые препараты, гепарины и обезболивающие, в том числе ибупрофен, диклофенак и парацетамол. Эффект бывает редко, и это не повод отказываться от нужного лекарства, но повод сказать врачу обо всём, что вы принимаете.

Отдельный случай составляет гепарин-индуцированная тромбоцитопения. Она возникает у 0,2–5% людей, получавших гепарин, обычно с падением тромбоцитов более чем на 50% за 5–10 дней. Кровотечения для неё не типичны, зато тромбозы, омертвение кожи или нарушение кровоснабжения органов развиваются, по обзору, у каждого третьего больного. Лечение состоит в отмене гепарина и назначении другого антикоагулянта. Боль и отёк ноги или руки после уколов гепарина требуют немедленной помощи.

Назначенное лекарство нельзя отменять самостоятельно из-за цифры в бланке: решение принимает назначивший его врач, взвешивая риск кровотечения и риск болезни, от которой препарат защищает.

Всегда ли низкий результат означает болезнь?

Нет, анализ может ошибаться. При псевдотромбоцитопении тромбоциты слипаются в пробирке, анализатор принимает скопления за одну клетку, и результат получается ложно низким. American Family Physician советует исключать это в первую очередь: повторить анализ, взяв кровь в пробирку с гепарином или цитратом натрия, и запросить ручной подсчёт. По общей клинической логике насторожить должно несоответствие: цифра низкая, а ни синяков, ни кровоточивости нет.

Врач сравнивает результат с прежними анализами, и если их нет, снижение считают острым, пока не доказано обратное. Падение с 350 до 160 ×10⁹/л формально остаётся нормой, но может быть тревожным признаком, поэтому старые бланки стоит хранить. О других показателях написано в материале про расшифровку общего анализа крови.

Какие обследования назначают?

Врач расспрашивает о кровотечениях, наследственности, инфекциях, лекарствах, алкоголе и гепарине, осматривает кожу, прощупывает лимфоузлы, оценивает печень и селезёнку. Затем назначают анализы:

общий анализ крови с повторным подсчётом и мазок: обзор рекомендует мазок всем с тромбоцитопенией, в частности чтобы увидеть фрагментированные эритроциты, которые указывают на тромботическую микроангиопатию;
коагулограмма (MedlinePlus называет протромбиновое время и АЧТВ);
биохимия: печёночные и почечные показатели, ЛДГ;
серологические тесты на гепатиты и ВИЧ, при показаниях исследование на Helicobacter pylori;
витамин B12 и фолиевая кислота, по протоколу МЗ РК ещё и ферритин;
УЗИ органов брюшной полости;
исследование костного мозга по показаниям, например при неясной причине: NHLBI и MedlinePlus называют его среди методов диагностики.

Это путь от участкового терапевта или ВОП к гематологу: протокол для взрослых называет среди своих пользователей терапевтов, врачей общей практики и гематологов. По обзору, при новом умеренном снижении без тревожных признаков анализ повторяют через 1–2 недели, при лёгком через 4–6 недель. Людей с умеренным и тяжёлым снижением неясного происхождения или с падающими цифрами направляют к гематологу.

Как лечат тромбоцитопению?

Лечение определяют причина, число тромбоцитов и наличие кровотечения. NHLBI отмечает, что при лёгкой форме терапия может не понадобиться. Для взрослых с впервые выявленной ИТП без кровотечений или с небольшими кожно-слизистыми проявлениями руководство Американского общества гематологов (2019) не советует кортикостероиды при значениях 30 ×10⁹/л и выше и предлагает наблюдение, а ниже 30 предлагает именно их. Протокол МЗ РК для взрослых тоже указывает порог 30 ×10⁹/л. Врач может решить иначе у людей старше 60 лет, при приёме антикоагулянтов, перед операциями и при сопутствующих болезнях.

Устранение причины: отмена вызвавшего снижение лекарства, лечение инфекции, болезни печени или дефицита витаминов. При гепарин-индуцированной форме гепарин заменяют другим антикоагулянтом.
Глюкокортикоиды, то есть гормональные противовоспалительные препараты, как первая линия при ИТП. Руководство не советует курсы дольше 6 недель из-за побочных эффектов, протокол МЗ РК 2015 года ограничивает курс преднизолона 3–4 неделями.
Внутривенный иммуноглобулин и анти-D-иммуноглобулин, когда нужен быстрый подъём тромбоцитов, например перед операцией или при кровоизлиянии в жизненно важные органы. Эффект обычно непродолжителен.
Агонисты рецептора тромбопоэтина стимулируют выработку тромбоцитов. Их применяют, когда болезнь длится три месяца и дольше, а гормоны не помогли или от них зависят.
Ритуксимаб и другие иммуносупрессивные средства, фостаматиниб как вариант, если остальное не сработало (NHLBI).
Удаление селезёнки при хронической форме, если консервативное лечение не помогло. Руководство советует по возможности подождать не менее года после диагноза, так как возможна спонтанная ремиссия. По протоколу МЗ РК эффект достигается примерно у 80%, у 20% болезнь возвращается.
Переливание тромбоцитов при активном кровотечении, высоком риске кровотечения и, по обзору American Family Physician, профилактически при значениях ниже 10 ×10⁹/л. Эффект временный (NHLBI).

Выбор между вариантами второй линии индивидуален. После удаления селезёнки растёт риск тяжёлых инфекций, поэтому заранее делают прививки, а при лихорадке сразу обращаются к врачу.

Что нельзя делать без согласования с врачом?

Без врача не принимают ацетилсалициловую кислоту, нестероидные противовоспалительные средства и другие препараты, влияющие на кровоточивость. Детский протокол МЗ РК прямо указывает избегать ацетилсалициловой кислоты, дезагрегантов и нестероидных противовоспалительных средств. Но человеку, который принимает аспирин после инфаркта, самовольная отмена тоже опасна: лечащий врач сопоставляет оба риска. Про препарат читайте в статье про аспирин.

Осторожность нужна и в нагрузках. NHLBI советует обсудить с врачом ограничения: избегать тяжёлых нагрузок и контактных видов спорта, предпочесть ходьбу, велотренажёр и силовые упражнения. Обзор приводит рекомендации Американского колледжа спортивной медицины: при 20–50 ×10⁹/л допустимы упражнения с эластичной лентой, велотренажёр и ходьба, а бокс, футбол и гимнастика противопоказаны при значениях ниже 50.

Детям с ИТП протокол МЗ РК исключает внутримышечные инъекции и травмоопасные виды спорта и называет самым безопасным плавание. В том же перечне он называет вакцинацию из-за риска усиления тромбоцитопении; о сроках и активной фазе болезни протокол ничего не уточняет, вопрос о прививках решают с лечащим врачом. Саму цифру лечить не нужно: по рекомендации кампании Choosing Wisely, которую приводит обзор, Американское общество гематологов не советует лечить ИТП при отсутствии кровотечения и очень низких значений.

Как тромбоцитопения протекает у детей?

По NHLBI, острая ИТП у детей часто проходит сама в течение недель или месяцев и не возвращается. Протокол МЗ РК указывает, что антитела к тромбоцитам циркулируют от 3–6 недель до 3–6 месяцев, а кожные кровоизлияния при самопроизвольном выздоровлении исчезают за 7–10 дней. Руководство ASH для детей без кровотечения или с небольшими кожными проявлениями предлагает наблюдение вместо гормонов и настоятельно советует его вместо иммуноглобулина.

Протокол МЗ РК использует шкалу кровоточивости из четырёх степеней. При первых двух (минорная и лёгкая кровоточивость) ребёнка наблюдают. При умеренной нужна консультация гематолога, а при кровоточивости слизистых или подозрении на внутреннее кровотечение лечат в стационаре. Наблюдают ребёнка педиатр или ВОП и онкогематолог: первые три месяца общий анализ крови делают раз в неделю, до конца первого года раз в две недели, на втором году при хронической форме раз в месяц, в ремиссии реже.

Головная боль, рвота, слабость в конечностях и нарушение сознания у ребёнка с ИТП подозрительны на внутричерепное кровоизлияние: протокол называет их показанием для компьютерной томографии головного мозга.

Что происходит при беременности?

Тромбоцитопения развивается у 5–10% беременных и чаще всего безопасна. По обзору American Family Physician, самый частый вариант, гестационная тромбоцитопения, составляет около 80% случаев: она появляется обычно во втором триместре, значения остаются выше 80 ×10⁹/л, лечение не нужно, после родов показатель восстанавливается, а ребёнка это не затрагивает.

Снижение бывает и признаком опасных состояний: преэклампсии (по обзору, около 5% беременностей) и HELLP-синдрома (0,2–0,8%). Они требуют срочной госпитализации. На них указывают повышение давления после 20-й недели, белок в моче, стойкая головная боль, нарушение зрения, боль в животе, одышка и спутанность сознания.

Если ИТП была до беременности или выявлена во время неё, женщину ведут акушер-гинеколог и гематолог. Руководство ASH беременность не рассматривало. Протокол МЗ РК по ИТП и беременности датирован 2014 годом (протокол №10 от 4 июля 2014 года): в первых двух триместрах он предписывает начинать терапию при клинических проявлениях и считает безопасным уровень 20–30 тысяч в микролитре. Документ старый, поэтому решение принимают индивидуально, с учётом срока и планируемых родов.

Частые вопросы

Какие тромбоциты считаются низкими и при каком уровне это опасно?

Низкими считают тромбоциты ниже 150 ×10⁹/л, то есть ниже 150 тысяч в микролитре. По обзору в American Family Physician, при уровне выше 50 ×10⁹/л симптомов обычно нет, при 20–50 появляются синяки и точечные кровоизлияния, а ниже 10 высок риск тяжёлого кровотечения. Это ориентиры: единой безопасной цифры не существует, а риск зависит ещё от лекарств и других болезней.

Тромбоцитопения проходит сама или нужно лечение?

Это зависит от причины. Снижение после инфекции или после отмены вызвавшего его лекарства нередко проходит вместе с причиной. У детей острая иммунная тромбоцитопения часто проходит сама за недели или месяцы, у взрослых она чаще затяжная и требует наблюдения гематолога. Многим лечение не нужно, пока нет кровотечений и цифра не слишком низкая.

Можно ли принимать аспирин и ибупрофен при низких тромбоцитах?

Без согласования с врачом лучше не принимать. Детский протокол МЗ РК советует при иммунной тромбоцитопении избегать ацетилсалициловой кислоты, антиагрегантов и нестероидных противовоспалительных средств из-за риска кровотечения. Если аспирин назначен по сердечным показаниям, самостоятельно его не отменяют: решение принимает лечащий врач, который сопоставляет оба риска.

К какому врачу идти с низкими тромбоцитами?

Начинают с участкового терапевта или врача общей практики по месту прикрепления: он назначит повторный анализ и первичное обследование. Если причина неясна, снижение умеренное или выраженное либо цифра продолжает падать, направляют к гематологу. Детей ведут педиатр или ВОП вместе с детским онкогематологом.

Может ли низкий результат тромбоцитов быть ошибкой анализа?

Да. Тромбоциты могут слипаться в пробирке, и анализатор показывает ложно низкое число: это называют псевдотромбоцитопенией. Заподозрить её можно, если цифра низкая, а синяков и кровотечений нет. Тогда кровь берут повторно в пробирку с гепарином или цитратом натрия и просят посчитать тромбоциты вручную или посмотреть мазок.

Когда обращаться к врачу и когда вызывать скорую 103?

К терапевту или ВОП идут, если анализ показал снижение тромбоцитов, особенно при синяках без причины, точечной сыпи, кровоточивости дёсен, носовых кровотечениях, обильных менструациях или длительном кровотечении из мелкой ранки. К визиту возьмите прежние анализы и список всех принимаемых лекарств и добавок.

NHLBI советует вызывать экстренную помощь, если кровотечение не останавливается при надавливании. По обзору American Family Physician, срочная госпитализация нужна при серьёзном кровотечении, тромбоцитах ниже 10 ×10⁹/л, недавнем введении гепарина, новых неврологических нарушениях или нарушении функции почек, боли и отёке конечности, омертвении кожи. Список ниже опирается на эти данные и на общую клиническую логику. Общий порядок вызова описан в материале про скорую 103.

Скорую 103 вызывают без промедления, если:

кровотечение не останавливается при надавливании или оно обильное;
появились рвота с кровью, чёрный дегтеобразный стул, кровь в стуле или моче вместе со слабостью и головокружением;
возникли сильная необычная головная боль, рвота, слабость в руке или ноге, невнятная речь, спутанность сознания или судороги, особенно у ребёнка;
после падения или удара по голове у человека с низкими тромбоцитами появились головная боль или сонливость;
на фоне введения гепарина появились боль и отёк ноги или руки, изменение цвета кожи, одышка;
у беременной или недавно родившей женщины поднялось давление и появились головная боль, нарушение зрения, боль в верхней части живота;
низкие тромбоциты сочетаются с высокой температурой, спутанностью сознания и резкой слабостью.

Источники

NHLBI (США). Platelet Disorders: Thrombocytopenia, обновлено 18 февраля 2025 года, nhlbi.nih.gov/health/thrombocytopenia, и Immune Thrombocytopenia (ITP), обновлено 24 июля 2025 года, nhlbi.nih.gov/health/immune-thrombocytopenia;
MedlinePlus (Национальная медицинская библиотека США). Thrombocytopenia, проверено 29 января 2026 года, medlineplus.gov/ency/article/000586.htm;
Gauer R.L., Whitaker D.J. Thrombocytopenia: Evaluation and Management, American Family Physician, 2022, 106(3):288–298, aafp.org/pubs/afp/issues/2022/0900/thrombocytopenia.html;
Neunert C. и соавт. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia, Blood Advances, 2019, 3(23):3829–3866, pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6963252;
Клинический протокол «Иммунная тромбоцитопения у взрослых», МЗ РК, рекомендован Экспертным советом РЦРЗ, протокол №6 от 9 июля 2015 года, diseases.medelement.com, протокол для взрослых;
Клинический протокол «Иммунная тромбоцитопения у детей», МЗ РК, одобрен Объединённой комиссией по качеству медицинских услуг 24 апреля 2025 года, протокол №230, diseases.medelement.com, протокол для детей, и «Иммунная тромбоцитопения и беременность», протокол №10 от 4 июля 2014 года, diseases.medelement.com, протокол при беременности.

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.