Эстрадиол это основной женский половой гормон (эстроген). В лекарствах его применяют как заместительную гормональную терапию при менопаузе: он уменьшает приливы и другие симптомы дефицита эстрогенов, а по инструкциям ещё помогает профилактике остеопороза. В Казахстане такие препараты отпускаются по рецепту. Форму, дозу и защиту матки прогестагеном подбирает врач.
В реестре register.ndda.kz действуют четыре регистрации препаратов с одним эстрадиолом: таблетки Прогинова, гель Дивигель и две регистрации геля Эстрожель. Мы прочитали все четыре инструкции и сопоставили их риски с данными NHS, MedlinePlus, MHRA, Cochrane и Lancet.
Коротко о главном
- Все четыре действующие регистрации эстрадиола (Прогинова, Дивигель, две регистрации Эстрожеля) отпускаются по рецепту; тексты двух инструкций Эстрожеля совпадают.
- При сохранённой матке эстроген принимают вместе с прогестагеном не менее 12 дней в месяц: при приёме одного эстрогена риск рака эндометрия, по инструкциям, выше в 2–12 раз.
- По инструкциям, ЗГТ повышает риск венозной тромбоэмболии в 1,3–3 раза и ишемического инсульта примерно в 1,5 раза; по NHS, гели, пластыри и спреи тромбы не провоцируют, а таблетки слегка повышают риск.
- Показаний два: симптомы менопаузы и профилактика остеопороза. Защиты сердца и памяти в инструкциях не обещано.
Что такое эстрадиол и как он действует
Эстрадиол относится к природным и полусинтетическим эстрогенам, код ATX G03CA03. NHS пишет, что уровень эстрогена снижается по мере приближения к менопаузе, и препарат восполняет этот дефицит. В таблетках Прогинова действующее вещество называется эстрадиола валерат (2 мг в таблетке), в гелях Дивигель и Эстрожель это эстрадиола гемигидрат. Причину менопаузы лекарство не устраняет, поэтому после отмены симптомы могут вернуться: инструкция Дивигеля просит продолжать применение при улучшении самочувствия.
Какие препараты эстрадиола зарегистрированы в Казахстане
По названию «эстрадиол» в реестре найдено 14 записей: 4 действующие национальные регистрации, 7 истёкших (Эстрофем, Климара, Лензетто в виде спрея, Монтадиол в виде крема, Дивигель 2010 года и две регистрации Фемостон моно, срок которых закончился 31.12.2025) и 3 записи ЕАЭС (Прогинова, Дивигель, Лензетто) без текстов инструкций. В работе мы использовали только действующие национальные регистрации. Текстов получилось три: Эстрожель в двух регистрациях совпадает слово в слово, различаются производитель и адрес представительства.
| Препарат и форма | Производитель по инструкции | Рег. номер из реестра | Условия отпуска |
|---|---|---|---|
| Прогинова, таблетки, покрытые сахарной оболочкой, 2 мг, 21 штука (id 14381) | Дельфарм Лилль С.А.С., Франция; держатель удостоверения Зентива, Чехия | РК-ЛС-5№011426 | По рецепту |
| Дивигель, гель для наружного применения 0,1 %, пакетики по 0,5 г и 1,0 г (id 13059) | Орион Корпорейшн, Финляндия | РК-ЛС-5№009623 | По рецепту |
| Эстрожель, гель трансдермальный 0,60 мг/г, флакон 80 г с дозатором (id 168353) | Безен Мэньюфекчуринг Белджиум, Бельгия | РК-ЛС-5№024237 | По рецепту |
| Эстрожель, тот же гель (id 173882) | Лабораториес Безен Интернейшнл, Франция | РК-ЛС-5№025590 | По рецепту |
Регистрационных номеров в текстах инструкций нет, они взяты из реестра. Пластыря с эстрадиолом среди действующих регистраций нет. Комбинации эстрадиола с прогестагеном существуют отдельно: четыре регистрации Фемостона (с дидрогестероном, Эбботт, Нидерланды) и Климонорм (с левоноргестрелом, Дельфарм, Франция), все по рецепту. Овестин содержит эстриол, а не эстрадиол, и показан при вагинальной атрофии.
Для чего назначают эстрадиол по инструкциям
Прогинова показана при симптомах дефицита эстрогенов у женщин в постменопаузе и перименопаузе и для профилактики постменопаузального остеопороза. Дивигель показан при таких симптомах при естественной или искусственной менопаузе, а остеопороз указан для женщин с высоким риском перелома, когда другие средства противопоказаны или не подходят. Эстрожель применяют при симптомах дефицита эстрогенов в постменопаузе и для профилактики остеопороза при высоком риске переломов, если другие препараты не переносятся или противопоказаны. У Прогиновы остеопороз назван без этой оговорки.
В Дивигеле и Эстрожеле опыт лечения женщин старше 65 лет назван ограниченным. NHS добавляет приливы, ночную потливость, нарушения сна, перепады настроения и сухость во влагалище. О переходном периоде написано в статье про менопаузу и приливы, о костях в материале про остеопороз.
Как применяют эстрадиол по инструкциям
Режим зависит от формы и назначается врачом. Все три текста требуют наименьшую эффективную дозу на самый короткий срок.
Прогинова: одна таблетка 2 мг один раз в день, целиком, с водой или молоком, во время или после еды, в одно и то же время. Упаковка на 21 таблетку, новую начинают сразу после предыдущей. Пропущенную таблетку можно принять в течение 12 часов, позже её не принимают. В тексте есть противоречие: лечение предлагают начинать с Прогиновы 1 мг, но зарегистрирована только форма 2 мг.
Дивигель: один раз в сутки на чистую сухую кожу бедер или нижней части туловища, каждый раз на новое место. Обычная начальная доза 1 г геля (1 мг эстрадиола), после 2–3 циклов врач может изменить её от 0,5 до 1,5 г. Нельзя наносить на молочные железы, лицо, гениталии и раздражённую кожу; место не моют час, руки моют сразу. Пропуск не компенсируют: на следующий день лечение продолжают как обычно.
Эстрожель: флакон с помпой, одно нажатие даёт 1,25 г геля (0,75 мг эстрадиола), средняя суточная доза 2,5 г (два нажатия), лечение ведут 24–28 дней в месяц. Первое нажатие нового флакона выбрасывают, флакон рассчитан на 64 нажатия. Гель наносят утром или вечером на кожу живота, бедра, руки или поясницы без массажа и ждут около двух минут. Пропущенное нанесение делают не позже 12 часов после последнего. В геле около 40 % этанола, поэтому на повреждённой коже возможно жжение.
Зачем к эстрадиолу добавляют прогестаген
Прогестаген защищает слизистую матки от разрастания, которое вызывает эстроген. Во всех трёх инструкциях сказано, что длительный приём одного эстрогена при сохранённой матке повышает риск гиперплазии и рака эндометрия, причём рак эндометрия, по инструкциям, встречается в 2–12 раз чаще, а после отмены риск может держаться не менее 10 лет.
Прогестаген не менее чем на 12 дней в месяц или непрерывная комбинация этот риск снижают. Инструкция Прогиновы приводит расчёт: при пятилетней комбинированной терапии отношение рисков составило 1,0 (доверительный интервал 0,8–1,2), а один эстроген добавлял от 5 до 55 случаев на 1000 женщин 50–65 лет в зависимости от срока и дозы; без ЗГТ рак эндометрия у женщин с маткой встречается примерно в 5 случаях на 1000. Дивигель называет медроксипрогестерона ацетат, норэтистерон и дидрогестерон, Эстрожель приводит прогестерон. NHS описывает Утрожестан как капсулы прогестерона, которые принимают вместе с эстрогеном.
После удаления матки, по инструкциям Дивигеля и Эстрожеля, прогестагены не рекомендованы, если не диагностирован эндометриоз. Если матку удалили из-за эндометриоза, особенно при остаточных очагах, добавление прогестагена стоит обсудить. В разделе дозирования Прогиновы это правило записано неполно (нет слова «гистерэктомия»), и мы его оттуда не переносим.
Что нельзя делать при лечении эстрадиолом
- Принимать один эстроген при сохранённой матке без решения врача.
- Допускать контакт других людей и детей с кожей, на которую нанесён гель: Дивигель описывает рост молочных желёз и преждевременное половое созревание у детей после случайного контакта, обычно проходившие после его прекращения. Кожу ребёнка сразу моют с мылом.
- Продолжать лечение при желтухе, значительном росте давления, новых мигренозных болях и беременности: по всем трём инструкциям терапию в этих случаях прекращают.
- Использовать эстрадиол как противозачаточное средство.
Кому нельзя применять эстрадиол
Противопоказания в трёх текстах в основном совпадают: рак молочной железы (подтверждённый, подозреваемый или в анамнезе), эстрогензависимые опухоли, например рак эндометрия, влагалищное кровотечение невыясненной причины, нелеченная гиперплазия эндометрия. Нельзя также при венозной тромбоэмболии сейчас или в прошлом, установленных тромбофилиях, артериальных тромбоэмболиях (стенокардия, инфаркт миокарда), остром заболевании печени или болезни печени в анамнезе до нормализации проб, порфирии и гиперчувствительности. О тромбах в венах ног рассказано в статье про тромбоз глубоких вен.
Эстрожель дополнительно противопоказан при беременности и лактации. Прогинова содержит лактозу и сахарозу и не подходит при наследственной непереносимости фруктозы, галактозы, мальабсорбции глюкозы и галактозы. Под наблюдением, по инструкциям, нужны женщины с миомой матки, эндометриозом, гипертензией, диабетом, желчнокаменной болезнью, мигренью, красной волчанкой, эпилепсией, астмой и отосклерозом. NHS добавляет любой другой вид рака в прошлом.
Какие риски несёт заместительная терапия эстрогенами
Инструкции называют венозную тромбоэмболию (риск выше в 1,3–3 раза, чаще в первый год), ишемический инсульт (примерно в 1,5 раза; геморрагический, по Прогинове и Эстрожелю, не учащается) и небольшое увеличение риска рака яичников: в Прогинове отношение рисков 1,43 (95 % доверительный интервал 1,31–1,56), около одного дополнительного случая на 2000 женщин 50–54 лет за пять лет. По Дивигелю и Эстрожелю, защитного эффекта при ишемической болезни сердца в рандомизированных исследованиях не нашли. Все три текста пишут, что ЗГТ не улучшает когнитивные функции, а при старте после 65 лет возможен рост риска деменции.
О раке молочной железы тексты расходятся в деталях. Прогинова и Эстрожель сообщают о двукратном росте риска у получавших комбинацию эстрогена с прогестагеном более 5 лет; риск при одном эстрогене ниже, а у женщин после гистерэктомии повышение не выявлено. Прогинова и Дивигель пишут, что после ЗГТ дольше 5 лет повышенный риск может держаться 10 лет и дольше, а Эстрожель, что он обычно нормализуется в течение 5 лет после отмены. Все три текста предупреждают: ЗГТ повышает плотность ткани молочной железы, и рак на маммограмме выявить труднее. О скрининге см. статью про рак молочной железы.
В анализе Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (Lancet, 2019) при приёме 5–14 лет отношение рисков составило 2,08 (2,02–2,15) для эстрогена с прогестагеном и 1,33 (1,28–1,37) для одного эстрогена. Пять лет терапии с 50 лет добавят к возрасту 69 лет около 1 случая на 50 женщин при ежедневном прогестагене, 1 на 70 при прерывистом и 1 на 200 при одном эстрогене; за 10 лет цифры вдвое выше. MHRA в 2019 году добавила, что базовый риск рака молочной железы без ЗГТ в возрасте 50–69 лет около 1 на 16 женщин, риск повышают все системные формы, таблетки и трансдермальные, он держится дольше 10 лет после отмены, а при приёме менее года почти не растёт. У низкодозного вагинального эстрогена повышения не показано. NHS называет для комбинированной ЗГТ около 5 дополнительных случаев на 1000 женщин за 5 лет, что ниже оценки MHRA; причина на странице не объяснена.
Cochrane (Boardman и соавторы, 2015) свёл 19 рандомизированных исследований пероральной ЗГТ у 40 410 женщин. Снижения смертности, сердечно-сосудистой смерти и инфаркта не нашли, а риск инсульта (отношение рисков 1,24; 1,10–1,41), венозной тромбоэмболии (1,92; 1,36–2,69) и эмболии лёгочной артерии (1,81; 1,32–2,48) вырос. В абсолютных числах это 6 инсультов и 8 венозных тромбоэмболий на 1000 женщин за 4,2 и 6,0 года наблюдения. При старте менее чем через 10 лет после менопаузы смертность и ишемическая болезнь сердца были ниже (0,70 и 0,52, умеренное качество доказательств), но риск тромбоэмболии оставался повышенным.
Чем таблетки отличаются от геля
NHS пишет, что таблетки ЗГТ слегка повышают риск тромбов и инсульта, а пластыри, спреи и гели не повышают; абсолютный риск у таблеток, по NHS, остаётся очень низким. Инструкция Эстрожеля объясняет это тем, что трансдермальный эстроген минует первое прохождение через печень, а индукторы печёночных ферментов действуют на него слабее. На риск рака молочной железы путь введения, по MHRA, не влияет. Форму выбирает врач; NHS советует гель, пластырь или спрей тем, у кого повышен риск тромбов.
Какие обследования нужны до и во время лечения
До начала нужны полный личный и семейный анамнез, общий и гинекологический осмотр, осмотр молочных желёз. Во время лечения врач назначает периодические осмотры, а маммографию проводят по принятым схемам скрининга; MHRA напоминает приходить на скрининг по приглашению. Кровотечение, которое появилось спустя месяцы или не прекратилось после отмены, требует выяснения причины, вплоть до биопсии эндометрия. Перед плановой операцией с долгой неподвижностью ЗГТ прекращают за 4–6 недель. Эстрогены меняют результаты некоторых анализов, например общий Т4 растёт при неизменных свободных Т4 и Т3, поэтому о приёме стоит предупреждать врача перед любым анализом на гормоны.
Какие побочные эффекты бывают
Дивигель относит к частым отёки, изменения веса, депрессию, нервозность, головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, вздутие, боль и напряжение в груди, прорывные кровотечения и зуд в месте нанесения. Эстрожель называет частыми головную боль, боль в молочных железах, нарушения цикла, гиперплазию эндометрия, изменения веса, отёки, тошноту и боль в животе. Прогинова даёт перечень без частот: от мигрени и миомы до молочницы, болезненности груди и кожных реакций.
По Эстрожелю, напряжение в груди, вздутие, тревожность и нервозность говорят об избытке эстрогена, и дозу снижают. MedlinePlus в числе серьёзных реакций называет отёк и боль в руке или ноге, боль в груди, одышку, узлы в молочной железе и желтушность кожи и глаз.
С какими лекарствами взаимодействует эстрадиол
Сильнее всего влияют вещества, меняющие работу печёночных ферментов. По Прогинове, ослабляют эффект индукторы: барбитураты, фенитоин, примидон, карбамазепин, рифампицин, рифабутин, невирапин, эфавиренз и зверобой; индукция ферментов после его отмены может сохраняться около 4 недель. Флуконазол, итраконазол, кетоконазол, вориконазол, верапамил, кларитромицин, эритромицин, дилтиазем и грейпфрутовый сок, наоборот, могут повышать концентрацию эстрогена. Комбинации противовирусных средств при ВИЧ и гепатите C способны менять её в обе стороны.
Эстрогенсодержащие контрацептивы снижают концентрацию ламотриджина, и для ЗГТ ожидают такого же эффекта: контроль судорог может ослабнуть. При лечении гепатита C омбитасвиром, паритапревиром и ритонавиром инструкции рекомендуют осторожность. MedlinePlus просит сообщать врачу о зверобое и других добавках.
Беременность, кормление, дети и пожилые
При беременности эстрадиол не применяют, при её наступлении лечение отменяют сразу. Эпидемиологические данные, по всем трём инструкциям, не показывают тератогенного действия при случайном воздействии. Для кормления формулировки разные: Прогинова «не показана», Дивигель «не рекомендуется», Эстрожель противопоказан и добавляет, что угроза выкидыша и подавление лактации не являются показанием.
NHS напоминает, что на ЗГТ беременность возможна, и советует предохраняться до 2 лет после последней менструации при возрасте до 50 лет и до года после 50. Прогинова и Дивигель контрацептивами не являются. Детям эстрадиол не назначают (Прогинова не рекомендует, Эстрожель «не применяется»). Коррекция дозы для пожилых Прогиновой не требуется, но MedlinePlus пишет, что в 65 лет и старше пероральный эстроген без прогестагена обычно не рекомендуется. У Прогиновы нет изучения при печёночной недостаточности, и таких женщин наблюдают тщательнее.
Чем эстрадиол отличается от растительных средств и контрацептивов
NHS пишет, что у красного клевера и клопогона (black cohosh) данных об эффективности и безопасности очень мало, а некоторые травы при сочетании с лекарствами дают серьёзные побочные эффекты. Если гормоны не подходят, NHS предлагает когнитивно-поведенческую терапию при приливах, затем клонидин или антидепрессант.
Комбинированные контрацептивы тоже содержат эстроген, но обычно этинилэстрадиол, и цель другая: предотвратить беременность. Инструкции Прогиновы и Дивигеля различают их по АЛТ при лечении гепатита C: рост описан при этинилэстрадиоле, а при эстрадиоле частота была как без эстрогенов. Подробнее о контрацептивах в статье про оральные контрацептивы.
Частые ошибки и мифы
«Эстрадиол омолаживает». В показаниях инструкций этого нет, ЗГТ назначают при симптомах, которые мешают жить.
«Гель безопаснее, значит, прогестаген не нужен». При сохранённой матке прогестаген нужен при любой форме эстрогена.
«Гормоны защищают сердце и память». Дивигель и Эстрожель пишут, что защитного эффекта при ишемической болезни сердца не обнаружено, а по всем трём инструкциям ЗГТ не улучшает когнитивные функции. Обзор Cochrane по пероральной ЗГТ не нашёл снижения общей смертности и числа инфарктов.
«Гель безобиден для близких». Он переносится при прикосновении, и у детей описаны изменения молочных желёз.
Частые вопросы
Для чего назначают эстрадиол?
По инструкциям эстрадиол применяют как заместительную гормональную терапию при симптомах дефицита эстрогенов в менопаузе, а NHS называет среди них приливы, ночную потливость и сухость во влагалище. Вторым показанием названа профилактика постменопаузального остеопороза. В инструкциях Дивигеля и Эстрожеля остеопороз упомянут для женщин с высоким риском переломов, которым не подходят другие средства.
Зачем к эстрадиолу добавляют прогестаген?
Если матка сохранена, эстроген без прогестагена со временем повышает риск гиперплазии и рака эндометрия. По инструкциям, прогестаген добавляют не менее чем на 12 дней в месяц или принимают непрерывно в составе комбинации. После удаления матки прогестаген обычно не нужен, исключение составляет эндометриоз в анамнезе.
Чем эстрадиол в геле отличается от таблеток?
Гель наносят на кожу один раз в сутки, и, по инструкции Эстрожеля, трансдермальный эстроген минует первое прохождение через печень. NHS пишет, что пластыри, спреи и гели не повышают риск тромбов, а таблетки повышают его слегка. По влиянию на риск рака молочной железы MHRA путь введения не различает.
Повышает ли эстрадиол риск рака молочной железы и тромбоза?
Да, инструкции указывают рост риска венозной тромбоэмболии в 1,3–3 раза, а ишемического инсульта примерно в 1,5 раза. Риск рака молочной железы выше при сочетании эстрогена с прогестагеном и растёт с длительностью приёма. Поэтому польза и риск пересматриваются не реже одного раза в год.
Нужен ли рецепт на эстрадиол и защищает ли он от беременности?
Рецепт нужен: все четыре действующие регистрации в Казахстане отпускаются по рецепту. Контрацептивом эстрадиол для заместительной терапии не является, и NHS советует предохраняться до 2 лет после последней менструации при возрасте до 50 лет и до года после 50 лет.
Когда обратиться к врачу
К гинекологу или врачу общей практики в поликлинике по месту прикрепления нужно идти до начала лечения, чтобы обсудить противопоказания, и затем не реже одного раза в год для пересмотра пользы и рисков. Не откладывайте визит при нерегулярных или обильных кровянистых выделениях, особенно возникших спустя месяцы после начала, при уплотнениях в молочной железе, сильной или новой мигренозной боли, нарушениях зрения, боли в животе, желтушности кожи и глаз, заметном росте давления и подозрении на беременность. Перед плановой операцией нужно предупредить хирурга о приёме эстрадиола.
Скорую помощь по номеру 103 вызывают при болезненном отёке ноги, боли в груди и одышке: инструкция Дивигеля называет эти признаки поводом немедленно обратиться к врачу или в скорую помощь, а MedlinePlus советует сразу связаться с врачом. MedlinePlus относит к серьёзным реакциям также перекос лица, нарушение речи, слабость в руке и изменение зрения. Слабость в ноге, по общей клинической логике, требует вызова скорой так же. При передозировке инструкции называют тошноту, рвоту, головную боль, вагинальное кровотечение и напряжение в груди; антидота нет, лечение симптоматическое.
Источники
- Инструкции по медицинскому применению препаратов эстрадиола, утверждены уполномоченным органом Республики Казахстан: Прогинова, таблетки, покрытые сахарной оболочкой, 2 мг (Дельфарм Лилль С.А.С., РК-ЛС-5№011426); Дивигель, гель для наружного применения 0,1 % (Орион Корпорейшн, РК-ЛС-5№009623); Эстрожель, гель трансдермальный 0,60 мг/г (Безен, РК-ЛС-5№024237 и №025590), register.ndda.kz.
- NHS (Великобритания): About hormone replacement therapy (HRT), Benefits and risks of HRT, Who can and cannot take or use oestrogen tablets, patches, gel and spray, Menopause: treatment, About Utrogestan.
- MedlinePlus (США): Estrogen, редакция от 15.05.2026.
- MHRA (Великобритания): Hormone replacement therapy (HRT): further information on the known increased risk of breast cancer with HRT and its persistence after stopping, Drug Safety Update, 30.08.2019.
- Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence. Lancet, 2019, 394(10204):1159–1168 (реферат через Europe PMC, PMID 31474332).
- Boardman H. M. и соавторы. Hormone therapy for preventing cardiovascular disease in post-menopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015, CD002229 (реферат через Europe PMC, PMID 25754617).
Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.
