Болезненная шишка под мышкой, которая растёт несколько дней, краснеет и потом прорывается гноем, знакома многим. В народе её называют «сучьим вымем», врачи чаще пишут в карте «гидраденит». Под этим словом скрываются два разных состояния, и лечат их по-разному.
Острый гидраденит вызывают бактерии: воспаляется один участок, его лечат, и через пару недель остаётся лишь небольшой след. Гнойный гидраденит (hidradenitis suppurativa) относится к хроническим воспалительным заболеваниям кожи, и узлы при нём возвращаются годами на одних и тех же местах. Понимать разницу полезно, потому что именно от неё зависит, достаточно ли вскрыть гнойник или нужно долгое наблюдение у дерматолога.
Два диагноза под одним названием
В отечественных учебниках хирургии гидраденитом традиционно называют гнойное воспаление апокриновой потовой железы. Такие железы расположены в подмышечных впадинах, в паху, вокруг сосков, у заднего прохода и на половых органах. Они начинают работать в период полового созревания, поэтому у маленьких детей острого гидраденита не бывает. Возбудитель почти всегда золотистый стафилококк, который попадает в железу через протоки, мелкие порезы после бритья или расчёсы.
Хронический гнойный гидраденит устроен иначе. Современные исследования показали, что процесс начинается с закупорки волосяного фолликула, а потовые железы вовлекаются вторично. Фолликул расширяется, разрывается, и его содержимое вызывает сильную воспалительную реакцию иммунной системы. Бактерии в очагах есть, но они не первопричина. В литературе эту болезнь также называют инверсными акне или болезнью Вернейля. В МКБ-10 она обозначена кодом L73.2.
На практике многие люди с «повторяющимся гидраденитом под мышкой», которым несколько раз вскрывали гнойники, на самом деле страдают хронической формой. Нередко от первых узлов до правильного диагноза проходят годы.
Острый гнойный гидраденит: как развивается
Обычно поражается одна подмышечная впадина. Всё начинается с зуда и небольшого плотного узелка в глубине кожи, который хорошо прощупывается, но почти не виден. За несколько дней узел увеличивается до размера горошины или вишни, становится болезненным, кожа над ним краснеет и приобретает багровый или синюшный оттенок. Больно поднимать руку, давит одежда.
Дальше воспаление проходит типичные стадии:
- инфильтрация: плотный болезненный узел без размягчения;
- абсцедирование: узел становится мягким в центре, под пальцами ощущается жидкость, кожа истончается;
- вскрытие: гнойник прорывается сам, выходит густой сливкообразный гной, боль уменьшается;
- заживление: полость очищается и затягивается за 1–2 недели, иногда с небольшим рубцом.
Если воспаляются сразу несколько соседних желёз, узлы сливаются в бугристый конгломерат, выступающий над кожей. Именно такое образование и прозвали «сучьим вымем». Температура может подниматься до 37,5–38 °C, появляется слабость. При сахарном диабете, ослабленном иммунитете или после неудачного выдавливания инфекция иногда распространяется в клетчатку, и развивается флегмона.
Гнойный гидраденит (hidradenitis suppurativa): как выглядит и стадии Хёрли
Хроническая форма чаще начинается в 20–30 лет, у женщин встречается чаще, чем у мужчин. Узлы появляются в складках: подмышки, паховые складки, внутренняя поверхность бёдер, под молочными железами, ягодицы, промежность и область вокруг заднего прохода. Часто поражение симметричное, с обеих сторон.
Типичная картина, по которой дерматолог узнаёт болезнь даже по фото:
- глубокие болезненные узлы, которые то стихают, то снова воспаляются на том же месте;
- гнойники, вскрывающиеся с неприятно пахнущим отделяемым;
- свищевые ходы под кожей, из которых периодически сочится жидкость;
- парные чёрные точки, соединённые между собой (двойные комедоны);
- грубые рубцы в виде тяжей и мостиков.
Для оценки тяжести используют классификацию Хёрли. При I стадии бывают одиночные или множественные гнойники без ходов и рубцов. При II стадии гнойники повторяются, между ними образуются свищевые ходы и рубцы, но между очагами остаётся здоровая кожа. При III стадии поражена почти вся область: ходы сообщаются между собой, воспаление захватывает подмышку или пах целиком. Помимо этого врачи применяют шкалы, где подсчитывают узлы, абсцессы и дренирующиеся ходы, чтобы следить за эффектом лечения.
Болезнь влияет не только на кожу. Постоянная боль, выделения и запах мешают работать, заниматься спортом и строить отношения. У людей с гнойным гидраденитом чаще встречаются депрессия и тревожность, поэтому врач может спросить и о настроении.
Чем гидраденит отличается от фурункула, лимфаденита и кисты
Шишка под мышкой или в паху бывает разного происхождения, и самостоятельно отличить одно от другого непросто. Ориентироваться помогают такие признаки.
| Состояние | Где и как появляется | Отличительные признаки |
|---|---|---|
| Острый гидраденит | Подмышка, реже пах, чаще с одной стороны | Глубокий узел, сначала плоский, созревает 1–2 недели, стержня нет |
| Хронический гнойный гидраденит | Складки кожи, часто с двух сторон | Повторяющиеся узлы на тех же местах, свищи, рубцы, двойные комедоны |
| Фурункул | Любая кожа с волосами: шея, спина, ягодицы, лицо | Возвышается конусом, в центре гнойно-некротический стержень |
| Лимфаденит | Глубже кожи, в зоне лимфоузлов | Кожа поначалу не изменена, узел смещается, часто есть очаг инфекции на руке или ноге |
| Эпидермоидная киста, атерома | Любой участок | Годами безболезненный шарик, иногда с точкой-порой в центре, воспаляется эпизодически |
Подробнее о гнойном воспалении фолликула можно прочитать в статье про фурункул и то, почему его нельзя выдавливать. Если под мышкой прощупывается подвижный узел под неизменённой кожей, скорее всего увеличен лимфоузел, и о причинах этого есть отдельный материал про увеличенные лимфоузлы. Безболезненный твёрдый узел в подмышке, который растёт неделями, особенно у женщины, требует осмотра врача и УЗИ, чтобы исключить заболевания молочной железы и лимфатической системы.
Похожую картину в паху и промежности иногда дают свищи при болезни Крона, эпителиальный копчиковый ход, некоторые инфекции, передающиеся половым путём, и туберкулёз кожи. Поэтому при нетипичных очагах врач может назначить дополнительные обследования.
Почему возникает и кто в группе риска
Острый гидраденит провоцируют условия, при которых стафилококку легче проникнуть в железу. Это обильное потение, мелкие травмы кожи при бритье, расчёсы, опрелости в складках, тесная синтетическая одежда. Болезнь чаще развивается при сахарном диабете, ожирении, после длительного приёма гормонов и при снижении иммунитета. Людям, которые сильно потеют, стоит заняться и этой проблемой: о способах есть статья о том, как лечить гипергидроз.
С хронической формой связаны другие факторы. Их влияние доказано в разной степени:
- курение: среди пациентов курильщиков намного больше, чем в среднем по населению, и у них болезнь протекает тяжелее;
- избыточный вес: чем выше индекс массы тела, тем больше трение в складках и тем тяжелее течение;
- наследственность: примерно у трети пациентов гидраденитом болеют родственники, в части семей найдены мутации генов;
- гормональные колебания: у многих женщин обострения приходятся на дни перед менструацией;
- трение и давление: тесное бельё, лямки, пояс, натирание при ходьбе;
- сопутствующие болезни: синдром поликистозных яичников, метаболический синдром, воспалительные заболевания кишечника.
С бритьём и дезодорантами ситуация спорная. Доказательств, что они вызывают гнойный гидраденит, нет. При этом порезы и раздражение после бритвы у части людей совпадают с новыми узлами, поэтому дерматологи нередко советуют заменить бритьё триммером или обсудить лазерную эпиляцию, которая в небольших исследованиях уменьшала число обострений.
Гнойный гидраденит не заразен и не возникает от нечистоплотности. Люди с этой болезнью часто моются по нескольку раз в день и трут кожу мочалкой, пытаясь избавиться от запаха, но избыточное трение только усиливает воспаление.
Как ставят диагноз и какие анализы нужны
Диагноз ставят по осмотру и истории болезни. Для хронической формы врачу важны три признака: типичные узлы и ходы, типичные места и повторение обострений, обычно не меньше двух за полгода. Биопсию делают редко, когда картина нетипичная.
Дополнительно могут назначить:
- общий анализ крови и С-реактивный белок, чтобы оценить активность воспаления;
- глюкозу крови или гликированный гемоглобин, так как диабет утяжеляет течение;
- посев отделяемого на флору и чувствительность к антибиотикам при повторных или тяжёлых гнойниках;
- УЗИ кожи и мягких тканей, которое показывает глубину абсцесса и скрытые свищевые ходы;
- обследование на туберкулёз и вирусные гепатиты перед назначением биологической терапии.
Женщинам с нерегулярным циклом, акне и избыточным ростом волос врач может предложить проверить гормоны и сделать УЗИ органов малого таза. Лишний вес и повышенный сахар становятся поводом для консультации эндокринолога.
Что можно сделать дома, а чего делать нельзя
Домашние меры помогают только на самом раннем этапе и не заменяют осмотра. Если узел появился впервые, небольшой и не размягчился, можно:
- аккуратно состричь волосы ножницами вокруг очага, не брея кожу;
- дважды в день обрабатывать кожу вокруг узла антисептиком, не растирая сам узел;
- временно не пользоваться антиперспирантом на этой стороне;
- носить свободную хлопковую одежду, которая не давит и не трёт;
- при боли принять безрецептурное обезболивающее, учитывая противопоказания из инструкции.
Вопрос тепла вызывает споры. На стадии плотного узла хирурги иногда разрешают сухое тепло, например тёплую проглаженную ткань. Влажные согревающие компрессы, спиртовые повязки и ванночки не рекомендуют: они размягчают кожу, и инфекция легче распространяется. Когда узел стал мягким, кожа багровая и поднялась температура, греть нельзя совсем. При хронической форме тёплый компресс иногда облегчает боль в отдельном узле, но на течение болезни не влияет.
Выдавливать гидраденит нельзя. Гной при этом уходит не только наружу, но и глубже в клетчатку, что может закончиться флегмоной. Не стоит прокалывать узел иглой, прикладывать лист алоэ, лук или мёд, а также самостоятельно начинать приём антибиотиков, оставшихся от прошлого лечения.
Мази сами по себе не рассасывают глубокий гнойник. Средства вроде левомеколя уместны на этапе раны после вскрытия, и о том, когда левомеколь помогает, а когда мешает заживлению, есть отдельная статья.
Лечение острого гидраденита: антибиотики и вскрытие
При первых признаках можно обратиться к участковому терапевту или врачу общей практики в поликлинике прикрепления. Помощь по гнойным заболеваниям кожи оказывается в рамках ГОБМП и ОСМС, а при необходимости терапевт направляет к хирургу. Если узел плотный и гноя ещё нет, врач назначает местную обработку и антибиотики, действующие на стафилококк, например из группы защищённых пенициллинов или цефалоспоринов. Вовремя начатое лечение нередко останавливает процесс до образования гнойника.
Когда гнойник уже сформировался, антибиотики без вскрытия малоэффективны. Хирург под местной анестезией делает разрез, выпускает гной, промывает полость и оставляет дренаж. Процедура занимает несколько минут, после неё боль быстро уменьшается. Затем нужны перевязки в течение нескольких дней, по назначению врача используют антисептики и мази для ран. Принципы такой терапии подробнее описаны в статье о том, когда нужны антибиотики и как их принимают.
Если гидраденит повторяется, хирург или терапевт обычно ищет причину: проверяет сахар крови, иммунный статус, состояние кожи в складках. Третий-четвёртый рецидив на том же месте за короткий срок служит поводом показаться дерматологу и исключить хронический гнойный гидраденит.
Лечение хронической формы у дерматолога
Врачи в Казахстане опираются на клинические протоколы Минздрава РК и международные рекомендации, в том числе европейские и североамериканские. Цель лечения состоит в том, чтобы уменьшить число узлов и обострений, снять боль и не допустить новых ходов и рубцов. Схему подбирают по стадии Хёрли и активности воспаления, часто её приходится менять.
При лёгком течении обычно назначают:
- местный антибиотик (клиндамицин) курсом на несколько недель;
- антисептические средства для мытья кожи в складках;
- введение глюкокортикоида непосредственно в болезненный узел, что быстро снимает воспаление в отдельном очаге;
- малую операцию «снятия крыши» с повторяющегося узла или хода, после которой рана заживает открыто.
При средней тяжести добавляют системные антибиотики длительными курсами, обычно по 10–12 недель. Используют препараты тетрациклинового ряда, а при недостаточном эффекте комбинацию клиндамицина с рифампицином. Здесь антибиотики работают отчасти как противовоспалительные средства, поэтому курс длиннее, чем при обычной инфекции. Бросать приём при первом улучшении нельзя.
Женщинам с гормонально зависимыми обострениями гинеколог или дерматолог может предложить комбинированные оральные контрацептивы с антиандрогенным действием, спиронолактон или метформин, особенно при инсулинорезистентности и синдроме поликистозных яичников. Из ретиноидов иногда применяют ацитретин. Изотретиноин, хорошо помогающий при обычных угрях, при гнойном гидрадените действует заметно слабее. Ретиноиды опасны для плода, поэтому при их приёме нужна надёжная контрацепция.
При тяжёлом течении, когда антибиотики не дали результата, рассматривают биологическую терапию. Первым препаратом, одобренным для гнойного гидраденита, стал адалимумаб, блокатор фактора некроза опухоли. Позже появились препараты, блокирующие интерлейкин-17. Их вводят подкожно по схеме, перед началом обязательно исключают туберкулёз и гепатит B. Решение принимает дерматолог, как правило, в специализированном центре. Возможность получить препарат по государственной программе уточняется у лечащего врача.
Хирургия остаётся важной частью лечения при II и III стадии. Разрез и дренирование гнойника лишь временно снимают боль, и узел почти всегда возвращается. Более надёжный результат дают иссечение ходов и широкое удаление поражённой кожи, иногда с пластикой. Лучше всего работает сочетание: лекарства уменьшают воспаление, а хирург убирает то, что уже не заживёт само.
Образ жизни: вес, курение, одежда, уход за кожей
Без изменения привычек даже дорогое лечение даёт скромный эффект. Отказ от курения связан с более лёгким течением и лучшим ответом на терапию. Снижение веса уменьшает трение в складках и воспаление в целом, и у людей с ожирением после заметного похудения обострения нередко становятся реже. Если сбросить вес самостоятельно не получается, стоит обратиться к врачу: о современных подходах рассказывает статья про ожирение, его риски и лечение.
Одежда и уход тоже имеют значение. Бельё и одежду выбирают свободные, мягкие, без грубых швов в зоне подмышек и паха. Кожу моют мягким средством без мочалки и скрабов, тщательно, но бережно высушивают складки. На вскрывшиеся очаги накладывают впитывающие неприлипающие повязки, которые меняют по мере намокания. Если в складках появляется мокнутие и раздражение, полезно знать, как справляться с опрелостями у взрослых, поскольку они усиливают трение и зуд.
Популярны советы исключить молочные продукты, дрожжи или сладкое. Некоторые пациенты замечают связь, но надёжных доказательств пока мало. Разумно вести дневник обострений и обсуждать наблюдения с врачом, а не садиться на жёсткую диету.
Беременность, дети и пожилые
Во время беременности гнойный гидраденит ведёт себя непредсказуемо: у одних женщин наступает затишье, у других обострение, нередко узлы активнее после родов. Тетрациклины и ретиноиды при беременности противопоказаны, поэтому схему лечения пересматривают ещё на этапе планирования. Некоторые антибиотики, местное лечение и хирургические методы допустимы. Вопрос о биологической терапии решают дерматолог и акушер-гинеколог совместно.
У детей до начала полового созревания острого гидраденита не бывает, так как апокриновые железы ещё не работают. Шишка в подмышке у ребёнка чаще оказывается воспалённым лимфоузлом, и её должен осмотреть педиатр. Хронический гнойный гидраденит в редких случаях начинается уже в подростковом возрасте, чаще на фоне избыточного веса. Таким подросткам нужны деликатность и помощь с питанием и физической активностью.
У пожилых людей гнойные процессы в складках протекают тяжелее, особенно при диабете. Температура может быть невысокой даже при распространённом воспалении, поэтому ориентироваться стоит на общее самочувствие. При многолетнем гнойном гидрадените на ягодицах и в промежности в редких случаях развивается плоскоклеточный рак кожи, поэтому незаживающие язвы и новые плотные разрастания нужно показывать врачу.
Когда обратиться к врачу и когда вызывать скорую
В поликлинику в ближайшие дни стоит обратиться, если:
- узел в подмышке или паху не уменьшается за 3–5 дней или быстро растёт;
- узел стал мягким, кожа над ним багровая, боль усиливается;
- появилась температура выше 38 °C;
- воспаление возникает повторно на тех же местах или с обеих сторон;
- очаги расположены в промежности или около заднего прохода;
- у вас сахарный диабет, вы принимаете гормоны или препараты, подавляющие иммунитет;
- узел твёрдый и безболезненный, растёт неделями.
Скорую помощь по номеру 103 вызывают, когда местное воспаление переходит в общее. Опасные признаки: высокая температура с ознобом, быстро расползающееся покраснение и отёк, красные полосы на коже от очага, резкая боль несоразмерно тому, как выглядит кожа, потемнение кожи или пузыри с тёмным содержимым в паху и промежности. Срочная помощь нужна также при спутанности сознания, сильной слабости, учащённом дыхании и сердцебиении, обмороке. Такие симптомы могут означать флегмону, некротическую инфекцию мягких тканей или сепсис.
Хронический гнойный гидраденит лучше вести у одного дерматолога, который видит динамику. На приём полезно приносить фотографии узлов в период обострения, список препаратов, которые уже пробовали, и записи о том, что предшествовало вспышкам. Это помогает быстрее подобрать лечение и заметить момент, когда пора переходить к следующему шагу.
Читайте также: статья о запахе пота.
