Левоноргестрел относится к гестагенам. В Казахстане с ним действуют три регистрации: таблетки Постинор 0,75 мг и Эскапел 1,5 мг для экстренной контрацепции в течение 72 часов после незащищённого контакта и внутриматочная система Мирена для длительной контрацепции и лечения обильных менструаций. Все три препарата отпускаются по рецепту.
Ниже пересказаны инструкции из реестра register.ndda.kz. Таблетки и спираль описаны отдельно. Где источники расходятся, показаны оба варианта. Решение о препарате и рецепт остаются за врачом.
Коротко о главном
- Таблетки Постинор и Эскапел по инструкции применяют только как эпизодическую экстренную меру: как можно скорее, желательно в течение 12 часов и не позже 72 часов после незащищённого контакта. Регулярной контрацепцией они служить не могут.
- Чем раньше принята таблетка, тем надёжнее эффект. После улипристала беременностей меньше (Cochrane, 2019), а самым эффективным способом ВОЗ и FSRH называют медную спираль. При большой массе тела таблетка может действовать слабее.
- Мирена содержит 52 мг левоноргестрела и по инструкции применяется для контрацепции (до 6 лет), при идиопатической меноррагии, гиперменорее, дисменорее и как защита эндометрия при заместительной эстрогенной терапии (до 5 лет). Для экстренной контрацепции её применять нельзя.
- Срочная помощь нужна при сильной боли внизу живота, в том числе через 3–5 недель после приёма таблетки, при обмороке, очень сильном кровотечении, отёке лица или затруднённом дыхании. При задержке менструации на 5–7 дней и дольше нужен тест на беременность.
Какие препараты левоноргестрела зарегистрированы в Казахстане
Левоноргестрел (код АТХ G03AD01 у таблеток и G02BA03 у внутриматочной системы) является синтетическим аналогом прогестерона, гормона жёлтого тела. В таблетках он подавляет или задерживает овуляцию, а во внутриматочной системе действует местно на слизистую матки. Условия отпуска в инструкциях и в реестре одинаковы: по рецепту.
| Препарат и id в реестре | Форма и дозировка | Номер и срок | Производитель |
|---|---|---|---|
| Постинор, id 142884 | таблетки 0,75 мг, по 2 таблетки в блистере | РК-ЛС-5№013882, до 31.12.2027 | Гедеон Рихтер, Венгрия (он же держатель) |
| Эскапел, id 12990 | таблетки 1,5 мг, по 1 таблетке | РК-ЛС-5№009539, до 31.12.2027 | Гедеон Рихтер, Венгрия (он же держатель) |
| Мирена, id 145667 | система внутриматочная, 20 мкг/24 часа (52 мг левоноргестрела) | РК-ЛС-5№015812, до 31.12.2027 | Байер Ой, Финляндия; держатель Байер АГ, Германия |
| Постинор (запись ЕАЭС), id 99001328 | таблетки 0,75 мг | ЛП-№001235-ГП-KZ от 23.10.2024, без срока окончания | Гедеон Рихтер, Венгрия |
В реестре истекли записи Эмкон 1, БиШуа и БиШуа Форте (срок до 31.12.2025; в карточках есть комментарий со ссылкой на Решение Совета ЕЭК № 78 и письмо КМФК, поэтому статус лучше уточнять), Эль Ева ЭК 72 (до 17.11.2022), Джайдес (до 16.03.2018) и старые регистрации Постинора и Мирены. Комбинации левоноргестрела с этинилэстрадиолом или эстрадиолом (Ригевидон, Три-Регол, Климонорм) здесь не пересказаны. О таблетках для регулярной контрацепции написано в статье о противозачаточных таблетках.
Тексты Постинора и Эскапела почти совпадают. Листок-вкладыш ЕАЭС для Постинора (пересмотр 01.2024) написан иначе, его отличия показаны отдельно.
Для чего назначают таблетки левоноргестрела по инструкции
Обе инструкции РК называют одно показание: экстренная контрацепция в течение 72 часов после незащищённого полового акта или при ненадёжности применяемого метода. ВОЗ добавляет разрыв презерватива, пропуск таблеток, опоздание с инъекцией, выпавшую спираль и сексуальное насилие без защиты.
Основной механизм по ВОЗ и листку ЕАЭС: подавление или задержка овуляции. По имеющимся данным FSRH, после овуляции таблетка неэффективна. Беременность она не прерывает. От инфекций, передающихся половым путём, препарат не защищает. Подробнее о способах и сроках написано в статье об экстренной контрацепции.
Как принимать Постинор и Эскапел по инструкции
Схема зависит от препарата, суммарная доза одинакова: 1,5 мг левоноргестрела.
- Постинор 0,75 мг: две таблетки одновременно.
- Эскапел 1,5 мг: одна таблетка.
Принимают внутрь как можно скорее, желательно в течение 12 часов и не позже 72 часов после контакта. ВОЗ и MedlinePlus допускают две дозы по 0,75 мг с интервалом 12 часов, по инструкции Постинора обе таблетки принимают сразу. Подойдёт любой день цикла, если нет задержки менструации. До следующей менструации инструкция рекомендует барьерный метод (презерватив, диафрагму, спермициды, цервикальный колпачок). Регулярную гормональную контрацепцию продолжать можно.
Повторный приём в течение одного цикла не рекомендуется: цикл может нарушиться. Схему для конкретной женщины определяет врач.
Насколько надёжна таблетка и как на неё влияет вес
Беременность таблетка предотвращает не всегда. В листке ЕАЭС для Постинора сказано, что она предупреждает примерно 84% нежелательных беременностей. NHS пишет, что из 100 женщин, принявших таблетку экстренной контрацепции, беременеют около 1–2. Для левоноргестрела ВОЗ называет 1,2–2,1%, FSRH 0,6–2,6%. FSRH уточняет, что в этих исследованиях таблетку принимали в любой день цикла.
Левоноргестрел лицензирован на 72 часа, а после 96 часов, по данным, которые приводит FSRH, он неэффективен. В версии обзора Cochrane 2012 года женщины, принявшие его в течение 72 часов, беременели реже, чем принявшие позже (4 исследования, RR 0,51; 95% ДИ 0,31–0,84).
Обе инструкции РК сообщают об ограниченных данных, требующих подтверждения: эффективность может снижаться с ростом массы тела или индекса массы тела (ИМТ). Всем женщинам советуют принять таблетку как можно раньше независимо от веса. ВОЗ пишет, что таблетки менее эффективны при ИМТ выше 30 кг/м², но риска для безопасности нет, и отказывать в них нельзя. FSRH считает, что левоноргестрел может быть слабее при массе тела больше 70 кг или ИМТ выше 26, и предлагает медную спираль, улипристал или двойную дозу 3 мг (какой из двух последних вариантов эффективнее, неизвестно), отмечая, что EMA в 2014 году сочла данные о влиянии веса ограниченными. Инструкции РК двойную дозу по весу не упоминают.
Что делать при рвоте, при повторном контакте и если прошло больше 72 часов
Если в течение трёх часов после приёма была рвота, инструкции РК требуют сразу принять ещё столько же таблеток: 2 для Постинора, 1 для Эскапела. FSRH тоже называет три часа, а NHS, ВОЗ и MedlinePlus два.
Таблетка защищает только от того контакта, после которого её приняли. По инструкциям РК, если в этом же цикле был незащищённый акт более 72 часов назад, оплодотворение могло уже произойти, а приём после второго акта может не сработать. FSRH объясняет: овуляция лишь откладывается, и при следующем контакте риск остаётся. При этом FSRH допускает повторный приём левоноргестрела после нового контакта в том же цикле, а инструкции РК его не рекомендуют из-за риска нарушить цикл.
Если 72 часа прошли, FSRH отмечает: приём левоноргестрела позже выходит за рамки лицензии, но признаков вреда для уже наступившей беременности нет. Медную спираль, по NHS и ВОЗ, устанавливают в течение 5 суток (120 часов), поэтому при позднем обращении спросите врача о ней. По FSRH и ВОЗ после левоноргестрела гормональную контрацепцию можно начать сразу, а FSRH добавляет тест на беременность через 21 день.
Какие побочные реакции описаны
В обеих инструкциях РК самой частой реакцией названа тошнота, а списки совпадают.
- Очень часто: головная боль, тошнота, боль в нижних отделах живота, кровотечение, не связанное с менструацией, повышенная утомляемость.
- Часто: головокружение, диарея, рвота, задержка менструации более чем на 7 дней, нерегулярные кровотечения и кровянистые выделения, нагрубание и болезненность молочных желез.
- Очень редко: боль в животе, сыпь, крапивница, зуд, тазовая боль, болезненные менструации, отёк лица.
Листок ЕАЭС для Постинора добавляет, что после левоноргестрела в дозе 1,5 мг сообщалось о тромбоэмболических осложнениях, и это стоит учесть женщинам с наследственной или приобретённой склонностью к тромбозам.
Кому нельзя принимать таблетки и когда нужна осторожность
Противопоказания по обеим инструкциям РК: гиперчувствительность к левоноргестрелу или вспомогательным веществам, наследственная непереносимость галактозы, полная лактазная недостаточность и глюкозо-галактозная мальабсорбция (в таблетках есть лактоза). При тяжёлом нарушении функции печени приём не рекомендуется. Тяжёлые синдромы мальабсорбции, например болезнь Крона, могут снижать эффективность, и таким женщинам советуют обратиться к врачу. ВОЗ пишет, что абсолютных медицинских противопоказаний к экстренной контрацепции нет.
Тексты различаются в оценке риска внематочной беременности. У Постинора левоноргестрел рекомендуют применять с повышенной осторожностью при сальпингите или внематочной беременности в анамнезе, у Эскапела в такой ситуации его не рекомендуют. Листок ЕАЭС тоже не рекомендует приём при высоком риске и шире перечисляет противопоказания: возраст до 16 лет, тяжёлое заболевание печени, беременность и грудное вскармливание в течение 8 часов после приёма. Осторожность там советуют при лёгких и умеренных болезнях печени, желтухе, нарушенном всасывании и склонности к тромбозам.
С какими лекарствами и травами левоноргестрел взаимодействует
Индукторы ферментов печени, главным образом CYP3A4, ускоряют разрушение левоноргестрела: с эфавирензом его содержание в крови (AUC) падает примерно на 50%. Инструкции называют также барбитураты (включая примидон), фенитоин, карбамазепин, рифампицин, ритонавир, рифабутин, гризеофульвин и препараты зверобоя продырявленного. Подробнее о нём в статье о зверобое и несовместимых лекарствах.
Если такие средства принимали в последние 4 недели, инструкции рекомендуют негормональный метод, например медную спираль. Тем, кто не может или не хочет её, предлагают двойную дозу, 3000 мкг: это 4 таблетки Постинора или 2 таблетки Эскапела, причём такое сочетание не изучалось. FSRH тоже допускает 3 мг, называет эффективность неизвестной и не рекомендует в этой ситуации улипристал. NHS советует спросить врача или фармацевта, если вы принимаете лекарства от туберкулёза, эпилепсии или ВИЧ, гризеофульвин или зверобой.
Левоноргестрел может повышать риск токсичности циклоспорина. Листок ЕАЭС добавляет, что он может ослаблять действие улипристала, и совместный приём не рекомендует.
Когда делать тест и как не пропустить внематочную беременность
После таблетки менструация обычно приходит в срок, но может начаться на несколько дней раньше или позже. Если она задержалась более чем на 5 дней, были необычные кровотечения в ожидаемые дни или есть другие основания подозревать беременность, инструкции РК требуют её исключить. FSRH рекомендует тест при задержке более 7 дней или заметно более скудной менструации и просит обратиться к врачу при необычной боли внизу живота. Тест раньше чем через 21 день после контакта беременность надёжно не исключает. Листок ЕАЭС советует визит к врачу примерно через 3 недели. Нормы цикла описаны в статье о цикле, сроки теста в материале о тесте.
Если беременность всё же наступила, инструкции РК велят подумать о внематочной. Её абсолютный риск, по ним, вероятно низкий, но она может развиваться и при кровотечении из матки. FSRH, ссылаясь на Cochrane 2012 года, пишет о пяти случаях среди более чем 55 000 женщин, принимавших таблетки. MedlinePlus называет тревожным признаком сильную боль внизу живота через 3–5 недель после приёма. Признаки описаны в статье о внематочной беременности.
Беременность, кормление грудью и подростки
При беременности таблетки не применяют. По инструкциям РК, ограниченные данные не говорят о вреде для плода, если беременность продолжается, но клинических данных о дозах выше 1,5 мг нет. FSRH не находит вреда для исхода беременности и риска пороков развития у забеременевших в цикле приёма.
Левоноргестрел проникает в грудное молоко, поэтому инструкции РК советуют принять таблетку сразу после кормления и не кормить грудью не менее 8 часов. NHS пишет, что таблетку можно принимать при кормлении. FSRH приводит ту же рекомендацию из листка Levonelle, но по имеющимся данным вреда для ребёнка и лактации не находит и считает, что кормить можно продолжать.
По возрасту источники расходятся. В инструкциях РК показаний нет только у детей препубертатного возраста, другой нижней границы не названо. Листок ЕАЭС для Постинора противопоказывает приём до 16 лет, но в том же тексте допускает его у девочек младше 16 в исключительных случаях, например при изнасиловании, после консультации гинеколога. ВОЗ пишет, что возрастных ограничений нет.
Мирена: для чего назначают и сколько она действует
Мирена является внутриматочной системой. Инструкция называет три показания: контрацепция, идиопатическая меноррагия с гиперменореей и дисменореей, местная терапия прогестагеном при заместительной эстрогенной терапии. Система действует 6 лет при контрацепции и 5 лет при остальных показаниях. NHS пишет, что системы разных типов работают от 3 до 8 лет и надёжны более чем на 99%.
Инструкция рекомендует, чтобы систему устанавливал только врач с опытом, в течение 7 дней от начала менструации. До установки проводят осмотр органов малого таза и молочных желёз, исключают беременность и инфекции. Повторный осмотр назначают через 4–12 недель, затем раз в год. После родов систему ставят не раньше чем через 6 недель.
При обильных менструациях инструкция называет снижение объёма кровотечения на 62–94% за первые три месяца. Олигоменорея и аменорея развиваются постепенно: у 57% и 16% женщин, к концу шестого года у 31% и 24%. В первые три месяца нерегулярные выделения бывают часто.
Для экстренной контрацепции Мирена не подходит: инструкция запрещает использовать её как посткоитальное средство. FSRH объясняет это нехваткой данных об эффективности.
Мирена: побочные реакции, риски и кому нельзя
Среди противопоказаний в инструкции: беременность или подозрение на неё, острые или повторные воспалительные болезни органов малого таза, дисплазия шейки матки, подозрение на опухоли матки и шейки, прогестагензависимые опухоли (например, рак молочной железы), неясное маточное кровотечение, аномалии полости матки, острые болезни и опухоли печени.
Очень часто возникают доброкачественные кисты яичников и кровотечения, включая мажущие выделения, олигоменорею и аменорею. Часто бывают сниженное настроение, головная боль, боль в животе, тошнота, акне, болезненность молочных желез, прибавка массы тела и выпадение системы. Нечасто отмечены мигрень, перфорация матки и воспаление органов малого таза.
Выпадение, по инструкции, случается менее чем у 4% и чаще при обильных менструациях в анамнезе и повышенном ИМТ. Перфорация возможна в основном при установке, особенно при грудном вскармливании. Инфекция опаснее всего в первый месяц. Внематочная беременность на фоне системы встречается примерно у 0,1% женщин в год, у не использующих контрацепцию у 0,3–0,5%, но если беременность всё же наступила, риск внематочной повышен.
Депрессия, по инструкции, известная реакция гормональных контрацептивов. Если беременность наступила при установленной системе, саму систему советуют удалить как можно скорее, хотя удаление может вызвать выкидыш. При кормлении NHS считает систему безопасной, а инструкция ставит методы с одним прогестагеном на второе место после негормональных: ребёнку попадает около 0,1% дозы.
Чем левоноргестрел отличается от улипристала и медной спирали
Улипристал в дозе 30 мг действует до 120 часов (NHS, ВОЗ, FSRH). В обзоре Cochrane 2019 года (115 исследований, 60 479 женщин) после улипристала беременностей было меньше, чем после левоноргестрела (RR 0,59; 95% ДИ 0,35–0,99; 2 исследования, 3448 женщин), но менструация чаще приходила позже срока (RR 1,65; 95% ДИ 1,42–1,92). В действующем реестре РК улипристала нет (записи Эсмия и Двелла истекли).
Медная спираль, по NHS, ВОЗ и FSRH, остаётся самым эффективным методом: её ставят в течение 5 суток, и она может служить постоянной контрацепцией. По FSRH, вес на неё не влияет. Схему Юзпе (комбинация этинилэстрадиола и левоноргестрела) обзор Cochrane 2019 года сравнил с левоноргестрелом: после левоноргестрела беременностей было меньше (RR 0,57; 95% ДИ 0,39–0,84), и побочные эффекты возникали реже.
Мифы вокруг левоноргестрела
Миф: таблетка прерывает беременность. По инструкциям РК и ВОЗ, она беременность не прерывает. Данные не указывают на вред для плода, если беременность продолжается.
Миф: от неё бывает бесплодие. ВОЗ и FSRH пишут, что экстренная контрацепция не влияет на будущую фертильность. Инструкции отмечают только, что сдвиги цикла могут влиять на фертильность, а данных о длительном применении нет.
Миф: отсутствие месячных на Мирене всегда норма. Аменорея на ней частая, но если менструации нет шесть недель от начала последней, по инструкции нужно исключить беременность и проверить, на месте ли система.
Частые вопросы
В течение скольких часов нужно принять левоноргестрел после незащищённого контакта?
По инструкциям Постинора и Эскапела, как можно скорее, желательно в течение 12 часов и не позже 72 часов после незащищённого полового акта. FSRH отмечает, что приём после 72 часов выходит за рамки лицензии, а после 96 часов, по данным исследований, левоноргестрел неэффективен.
Чем отличаются Постинор и Эскапел?
В обоих препаратах действует левоноргестрел, суммарная доза одинакова: 1,5 мг. Постинор выпускается по 0,75 мг, и его принимают по две таблетки сразу, Эскапел содержит 1,5 мг в одной таблетке. Отличаются и формулировки об осторожности при риске внематочной беременности: у Постинора это «с повышенной осторожностью», у Эскапела «не рекомендуется».
Что делать, если после таблетки началась рвота?
Инструкции РК и FSRH называют срок 3 часа, NHS и ВОЗ 2 часа: если рвота была в этот срок, дозу, возможно, придётся принять повторно. По инструкции Постинора и Эскапела при рвоте в течение трёх часов сразу принимают ещё столько же таблеток, сколько было принято.
Можно ли использовать Мирену как экстренную контрацепцию?
Нет. В инструкции Мирены прямо сказано, что систему нельзя применять для посткоитальной контрацепции. FSRH также не рекомендует внутриматочную систему с левоноргестрелом для экстренной контрацепции из-за недостатка данных об эффективности.
Когда делать тест на беременность после экстренной контрацепции?
FSRH рекомендует тест, если менструация задержалась более чем на 7 дней или стала заметно скуднее, а при необычной боли внизу живота советует обратиться к врачу. По инструкции Постинора и Эскапела беременность нужно исключить при задержке более чем на 5 дней. По FSRH, тест раньше чем через 21 день после последнего незащищённого контакта беременность надёжно не исключает.
Когда обратиться к врачу и когда звонить 103
К гинекологу или врачу по месту прикрепления обращаются как можно раньше после незащищённого контакта, пока не истекли 72 часа для таблетки и 5 суток для медной спирали. Не откладывайте визит, если менструация задержалась более чем на 5–7 дней, была рвота после таблетки или вы принимаете противоэпилептические препараты, рифампицин, лекарства от ВИЧ либо зверобой.
При установленной Мирене NHS советует срочно обратиться к врачу, если боль внизу живота не проходит от обезболивающих или внезапно усиливается, поднялась температура, появились необычные выделения с запахом, началось очень обильное кровотечение, вы думаете, что беременны, или не нащупываете нити системы: защита тогда может быть неполной.
Вызывайте скорую помощь по номеру 103 при очень сильной внезапной боли внизу живота, особенно с обмороком, головокружением и слабостью, при нарастающем кровотечении, затруднённом дыхании или отёке лица и губ, при боли в животе с высокой температурой и ознобом после установки спирали. Этот перечень составлен по общей клинической логике, а не по тексту инструкций.
Источники
- Инструкции по медицинскому применению препаратов Постинор, таблетки 0,75 мг (РК-ЛС-5№013882), Эскапел, таблетки 1,5 мг (РК-ЛС-5№009539) и Мирена, система внутриматочная терапевтическая 20 мкг/24 часа (РК-ЛС-5№015812), утверждены уполномоченным органом Республики Казахстан, условия отпуска «По рецепту»; листок-вкладыш Постинора ЕАЭС (ЛП-№001235-ГП-KZ, пересмотр 01.2024), register.ndda.kz.
- NHS (Великобритания): Emergency contraception (обзор 31.01.2024); How to take the emergency pill, Who can take it, Side effects (обзор 09.02.2024); What is an IUS и Side effects and risks of an IUS (обзор 22.02.2024).
- ВОЗ: Emergency contraception, fact sheet, 9 ноября 2021 года.
- FSRH (ныне College of Sexual and Reproductive Healthcare): Emergency Contraception, clinical guideline, март 2017 года (изменения в апреле 2026 года).
- Shen J., Che Y., Showell E., Chen K., Cheng L. Interventions for emergency contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD001324, 2019, PMID 30661244 (реферат в Europe PMC); версия 2012 года, PMID 22895920 (реферат в Europe PMC).
- MedlinePlus (США): Levonorgestrel, редакция от 20.05.2024.
Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.
