Мемантин относится к рецептурным препаратам против деменции. По инструкциям, зарегистрированным в Казахстане, его назначают при болезни Альцгеймера средней и тяжёлой степени. Он смягчает симптомы, но причину болезни не лечит. По обзору Cochrane, польза небольшая и заметна на средней и тяжёлой стадиях, а на лёгкой её не нашли.
Коротко о главном
- В Казахстане мемантин выпускается в таблетках 10 и 20 мг; в статье разобраны Мемантин, Денигма и Нейромак. Отпуск по рецепту, показание одно: болезнь Альцгеймера средней и тяжёлой формы.
- По инструкциям дозу повышают на 5 мг в неделю в течение трёх недель, с четвёртой недели принимают 20 мг один раз в сутки независимо от еды. При умеренной и тяжёлой почечной недостаточности суточная доза остаётся 10 мг.
- Обзор Cochrane 2019 года (44 исследования, около 10 000 участников) показал небольшую пользу при средней и тяжёлой стадии: 3,11 балла по шкале мышления SIB и 0,21 балла по шкале общего впечатления врача CIBIC+. При лёгкой стадии преимущества нет.
- Судороги, обморок, внезапная резкая спутанность, отёк лица или горла, затруднённое дыхание и мысли о самоповреждении требуют срочной помощи: скорая 103.
О самой болезни рассказано в материале про болезнь Альцгеймера и современные препараты. Дозы и ограничения приведены только по инструкциям и не заменяют назначение врача.
Что такое мемантин и какие препараты с ним зарегистрированы в Казахстане
Мемантин — действующее вещество с кодом АТХ N06DX01 из группы «Препараты против деменции. Другие препараты для лечения деменции».
В инструкциях он назван антагонистом NMDA-рецепторов. NHS объясняет действие так: при болезни Альцгеймера в мозге может быть слишком много глутамата, и мемантин ослабляет влияние этого избытка на нервные клетки.
В реестре register.ndda.kz мы нашли шесть действующих регистраций мемантина. Для пяти из них в реестре есть инструкция, и мы прочитали все пять. У шестой, Мемантин NOBEL, инструкции в реестре нет, поэтому в статье она не использована.
| Название | Дозировка | Номер по реестру | Производитель по инструкции |
|---|---|---|---|
| Мемантин | 20 мг | РК-ЛС-5№025352 | Synthon Hispania, S.L., Испания |
| Мемантин | 10 мг | РК-ЛС-5№025353 | Synthon Hispania, S.L., Испания |
| Денигма | 20 мг | РК-ЛС-5№026522 | Кусум Хелткер Пвт. Лтд., Индия |
| Денигма | 10 мг | РК-ЛС-5№021506 | Кусум Хелткер Пвт. Лтд., Индия |
| Нейромак | 10 мг | РК-ЛС-5№026544 | Macleods Pharmaceuticals Limited, Индия |
Все пять препаратов выпускаются в таблетках, покрытых плёночной оболочкой, и отпускаются по рецепту. Номеров РК-ЛС в тексте инструкций нет, мы взяли их из реестра. Тексты двух регистраций Мемантина совпадают слово в слово: это один документ на обе дозировки. Остальные три текста различаются, существенные расхождения отмечены ниже.
Для чего назначают мемантин
Показание в каждой из пяти инструкций одно: болезнь Альцгеймера средней и тяжёлой формы.
Лёгкая стадия, другие виды деменции и возрастная забывчивость в инструкциях в качестве показаний не названы. Лечение начинает и ведёт врач, причём только при наличии опекуна или медицинского работника, который будет следить за приёмом таблеток. Продолжительность лечения определяет врач с опытом диагностики и лечения болезни Альцгеймера.
Независимые рекомендации не противоречат инструкциям. NICE (руководство NG97, опубликовано 20 июня 2018 года) советует мемантин как единственное лекарство при средней стадии, если ингибиторы ацетилхолинэстеразы не переносятся или противопоказаны, и при тяжёлой стадии. Тем, кто уже принимает ингибитор, при средней стадии мемантин можно добавить, а при тяжёлой стадии его советуют предложить.
О других видах деменции NICE пишет осторожнее. При сосудистой деменции эти препараты стоит рассматривать, только если есть подозрение на сопутствующую болезнь Альцгеймера, деменцию при паркинсонизме или деменцию с тельцами Леви. При лобно-височной деменции и при нарушении мышления из-за рассеянного склероза NICE мемантин не рекомендует. То есть при смешанной картине (сосудистая деменция с болезнью Альцгеймера) решение возможно, при чисто сосудистой нет. Cochrane при лёгкой и средней сосудистой деменции (два исследования) нашёл вероятную небольшую пользу для мышления (2,15 балла по шкале ADAS-Cog), но в казахстанских инструкциях такого показания нет. Об обратимых причинах ухудшения памяти написано в статьях про деменцию и про ухудшение памяти.
Помогает ли мемантин: что показывают исследования
Помогает немного и только на средней и тяжёлой стадии, а на лёгкой стадии выигрыша нет.
Самая полная независимая оценка, которую мы нашли: обзор Cochrane 2019 года (McShane R. и соавторы). Мы прочитали его реферат, полный текст изучить не удалось. Авторы проанализировали 44 исследования почти на 10 000 участников, из них 29 исследований на 7885 человек касались болезни Альцгеймера. Результаты брали для дозы 20 мг в сутки через шесть-семь месяцев наблюдения.
Для средней и тяжёлой стадии болезни Альцгеймера, по оценке авторов с высокой достоверностью (до 14 исследований, около 3700 участников), мемантин по сравнению с плацебо дал такие различия:
- общее клиническое впечатление врача: 0,21 балла по шкале CIBIC+ (доверительный интервал 0,14–0,30);
- мышление: 3,11 балла по шкале Severe Impairment Battery (2,42–3,92);
- повседневные навыки: 1,09 балла по шкале ADL19 (0,62–1,64);
- поведение и настроение: 1,84 балла по шкале NPI (1,05–2,76).
Авторы называют это небольшой клинической пользой и пишут, что при такой неоднородной болезни один препарат вряд ли даст большой эффект. Приём ингибитора холинэстеразы общую картину не менял, с двумя исключениями: поведение и настроение улучшались сильнее, а мышление слабее.
При лёгкой стадии (20–23 балла по краткой шкале MMSE) разницы с плацебо в мышлении, повседневных навыках и поведении, скорее всего, нет. Эти данные взяты из подгрупп четырёх исследований примерно на 600 участников. Отказ от лечения из-за побочных эффектов там, возможно, встречался чаще (относительный риск 2,12, интервал 1,03–4,39). В США мемантин при лёгкой стадии назначают нередко, но авторы пишут, что данные говорят против такой практики.
При возбуждении мемантин, по тому же обзору, не помог. По NHS, такие препараты лишь временно улучшают некоторые симптомы.
Как принимать мемантин по инструкции
Таблетки принимают внутрь один раз в сутки, каждый день в одно и то же время, независимо от еды, а дозу повышают постепенно в течение трёх недель.
Схема набора дозы одинакова во всех пяти текстах:
| Период | Суточная доза |
|---|---|
| 1-я неделя (дни 1–7) | 5 мг |
| 2-я неделя (дни 8–14) | 10 мг |
| 3-я неделя (дни 15–21) | 15 мг |
| с 4-й недели | 20 мг |
Максимальная суточная доза 20 мг, она же рекомендуемая поддерживающая. Пожилым старше 65 лет по инструкциям назначают те же 20 мг. В инструкциях Мемантина, Денигма 10 мг и Нейромака 5 мг в первую неделю означает половину таблетки в 10 мг.
При нарушении функции почек инструкции дают отдельные правила. При клиренсе креатинина 50–80 мл/мин дозу не меняют. При 30–49 мл/мин суточная доза составляет 10 мг, и её можно повысить до 20 мг по стандартной схеме, если нежелательных реакций нет, не раньше чем через семь дней. При клиренсе 5–29 мл/мин суточная доза остаётся 10 мг. При лёгкой и умеренной печёночной недостаточности (классы A и B по Child-Pugh) коррекция не нужна, при тяжёлой применение не рекомендуется.
Как долго лечить, решает врач. В четырёх инструкциях из пяти (все, кроме Денигма 10 мг) переносимость и дозу предписано регулярно пересматривать, предпочтительно в течение трёх месяцев после начала. В Денигма 10 мг сказано короче: дозу пересматривают в течение трёх месяцев. Во всех текстах лечение продолжают, пока польза сохраняется и препарат переносится. MedlinePlus напоминает, что принимать препарат нужно даже при хорошем самочувствии и что прекращать приём без совета врача нельзя.
Какие побочные эффекты бывают
Чаще всего встречаются сонливость, головокружение, нарушение равновесия, головная боль и запор.
Во всех пяти текстах к частым реакциям отнесены гиперчувствительность к компонентам препарата, сонливость, головокружение, нарушение равновесия, повышение артериального давления, одышка, запор, повышение показателей функции печени и головная боль. К нечастым причислены грибковые инфекции, спутанность сознания, галлюцинации, нарушение походки, сердечная недостаточность, венозный тромбоз и тромбоэмболия, рвота; в Денигма и Нейромаке добавлено, что галлюцинации чаще возникали при тяжёлой болезни Альцгеймера. Очень редко возможны судороги. Для психотических реакций, панкреатита и гепатита частота неизвестна. В Нейромаке к нечастым отнесены ещё беспокойство, бессонница и повышение внутриглазного давления.
По обзору Cochrane, хотя бы одну нежелательную реакцию отмечали у принимавших мемантин и плацебо примерно одинаково (относительный риск 1,03, интервал 1,00–1,06). Головокружение возникало в 1,6 раза чаще: у 6,1 процента на мемантине и у 3,9 процента на плацебо. Различий по числу падений авторы с высокой достоверностью не нашли. Головокружение и неустойчивость у пожилого человека всё равно требуют присмотра, о профилактике падений написано в материале про падения у пожилых.
NHS отдельно перечисляет редкие серьёзные реакции: тромбы, которые могут привести к инфаркту или инсульту, воспаление печени с зудом и желтухой, панкреатит с болью в животе и лихорадкой, анафилаксию с отёком горла или языка. Инструкции РК напоминают, что болезнь Альцгеймера связана с депрессией и суицидальными мыслями и что такие случаи сообщались у принимавших мемантин. При одышке и других мешающих реакциях, по NHS, нужно обратиться к фармацевту или врачу, а приём не прекращать, пока врач не скажет иначе.
Кому мемантин нельзя и когда нужна осторожность
Нельзя при гиперчувствительности к веществу или вспомогательным компонентам, при выраженных нарушениях функции печени, при беременности и лактации и до 18 лет.
Этот перечень противопоказаний одинаков во всех пяти инструкциях. В инструкции Мемантина добавлено, что в таблетках есть лактоза, поэтому препарат противопоказан при наследственной непереносимости галактозы, дефиците лактазы Лаппа и мальабсорбции глюкозы и галактозы.
С осторожностью мемантин назначают при эпилепсии, судорогах в прошлом и факторах риска эпилепсии. О приступах и первой помощи рассказано в статье про эпилепсию. Врачу нужно сообщить и о состояниях, которые повышают pH мочи: резкая смена питания (например, переход с мясного рациона на вегетарианский), обильный приём антацидов, почечный тубулярный ацидоз и тяжёлые инфекции мочевых путей, вызванные бактериями рода Proteus.
Отдельно оговорены недавний инфаркт миокарда, декомпенсированная сердечная недостаточность III–IV класса по NYHA и неконтролируемая артериальная гипертензия: за такими пациентами нужно тщательное наблюдение, а в четырёх текстах из пяти уточнено, что в большинстве исследований их не было. NHS среди состояний, при которых препарат может не подойти, называет и тяжёлые болезни почек.
Мемантин может влиять на скорость реакции, поэтому по инструкциям пациентов предупреждают об особой осторожности за рулём и при работе с механизмами. NHS советует не садиться за руль и не работать с техникой, пока не пройдут головокружение и сонливость.
С какими лекарствами взаимодействует мемантин
Больше всего оговорок связано с другими блокаторами NMDA-рецепторов, с препаратами, действующими на дофамин, и с лекарствами, которые выводятся почками тем же путём.
Во всех пяти инструкциях сказано избегать одновременного приёма амантадина, кетамина и декстрометорфана: они действуют на ту же систему рецепторов, и побочные реакции со стороны нервной системы могут быть чаще и тяжелее. Во всех текстах отмечен и единственный опубликованный отчёт о возможном риске сочетания с фенитоином. Остальные взаимодействия перечислены в инструкциях так:
- эффекты леводопы, агонистов дофаминовых рецепторов и антихолинергических средств могут усиливаться;
- эффекты барбитуратов и нейролептиков могут ослабляться;
- действие дантролена и баклофена может меняться;
- циметидин, ранитидин, прокаинамид, хинидин, хинин и никотин используют ту же почечную транспортную систему, что и амантадин, и могут взаимодействовать с мемантином: в инструкциях назван потенциальный риск повышения уровней в плазме;
- при сочетании с гидрохлоротиазидом его уровень в сыворотке может снижаться;
- у отдельных пациентов, принимавших варфарин, наблюдали повышение МНО: причинная связь не установлена, но при приёме антикоагулянтов внутрь рекомендован тщательный контроль протромбинового времени или МНО.
В инструкциях Мемантина, Денигма 20 мг и Нейромака отмечено, что в фармакокинетических исследованиях у здоровых молодых людей значимого взаимодействия с донепезилом и галантамином не выявили. NHS называет среди возможных взаимодействий амантадин, апоморфин, ропинирол, прамипексол, ротиготин и каберголин. MedlinePlus отдельно упоминает безрецептурные средства: декстрометорфан из сиропов от кашля и пищевую соду. Алкоголь, по MedlinePlus, способен усилить побочные эффекты.
Беременность, кормление грудью и дети
Данных о применении при беременности нет, а инструкции относят беременность и лактацию к противопоказаниям.
В разделе противопоказаний всех пяти текстов стоят беременность и период лактации. В разделе специальных предупреждений сказано мягче: в опытах на животных возможно замедление внутриутробного роста, риск для человека неизвестен, и препарат не следует применять при беременности, за исключением случаев явной необходимости. Это расхождение внутри самих инструкций: решение остаётся за врачом. NHS пишет, что при беременности мемантин обычно не используют, потому что безопасность изучена недостаточно, но врач может рекомендовать его, если польза превосходит риск.
Неизвестно, выделяется ли мемантин в грудное молоко, но, учитывая липофильность вещества, это возможно, поэтому женщинам, которые принимают мемантин, следует воздержаться от кормления грудью. Детям и подросткам до 18 лет препарат не рекомендуют из-за отсутствия данных о безопасности и эффективности.
Что делать при пропуске дозы и при передозировке
Пропущенную дозу не восполняют: следующую принимают в обычное время, двойную не принимают.
Это правило есть во всех инструкциях и на странице NHS. MedlinePlus советует иначе: принять её, как только вспомнили, а если уже почти время следующей, пропустить.
При передозировке, по инструкциям, усиливаются обычные побочные эффекты. Описаны усталость, слабость, диарея, спутанность сознания, сонливость, головокружение, возбуждение, агрессия, галлюцинации и нарушение походки, а в части случаев симптомов не было. Специального антидота нет, лечение симптоматическое.
Две инструкции из пяти (обе Денигма) описывают отдельные случаи: после приёма 2000 мг у одного пациента развилась кома на 10 дней, и он выжил (в Денигма 20 мг добавлено: без постоянных последствий), а после 400 мг у другого наблюдали психоз, зрительные галлюцинации и потерю сознания. Если человек принял больше назначенного, NHS советует как можно скорее связаться с фармацевтом, а если это невозможно или доза принята намеренно, звонить на линию NHS 111. MedlinePlus при судорогах, обмороке, затруднённом дыхании или невозможности разбудить советует вызывать экстренную службу. В Казахстане это скорая помощь 103.
Чем мемантин отличается от донепезила, ривастигмина и галантамина
Эти три препарата относятся к ингибиторам ацетилхолинэстеразы и действуют иначе, чем мемантин.
NHS объясняет, что ингибиторы повышают уровень ацетилхолина, вещества, которое помогает нервным клеткам передавать сигналы. Мемантин блокирует влияние избытка глутамата. Донепезил, галантамин и ривастигмин назначают на ранней и средней стадиях болезни Альцгеймера. По странице NHS о лечении болезни Альцгеймера (пересмотрена 4 июля 2024 года), три ингибитора работают одинаково хорошо, хотя одни люди лучше реагируют на какой-то один препарат или легче его переносят. Среди побочных эффектов ингибиторов NHS называет тошноту, рвоту и потерю аппетита.
Выбор между группами зависит от стадии болезни и переносимости. Ингибиторы, по руководству NICE, нельзя отменять только потому, что болезнь стала тяжелее, а если человек уже получает ингибитор, мемантин можно добавить. Окончательный выбор остаётся за врачом.
В инструкциях мемантин отнесён к группе «Препараты против деменции». О церебролизине и пирацетаме, которые тоже упоминают в связи с памятью, написано в материалах про церебролизин и пирацетам.
Мифы о мемантине
Первый миф: если стало лучше, лекарство можно бросить. MedlinePlus советует продолжать приём, даже когда самочувствие хорошее, а отменяет его врач, если польза не подтверждается или препарат не переносится.
Второй: мемантин безобиден, потому что считается мягким средством. Он вызывает сонливость, головокружение, запор и повышение давления, а среди более редких реакций в инструкциях названы судороги, тромбоз, гепатит и панкреатит.
Частые вопросы
Мемантин лечит болезнь Альцгеймера?
Нет. NHS и MedlinePlus пишут, что мемантин не излечивает болезнь, а помогает справляться с симптомами. По обзору Cochrane 2019 года при средней и тяжёлой стадии он даёт небольшую пользу для мышления, повседневных навыков и поведения, но причину болезни и её течение не меняет.
Можно ли принимать мемантин при лёгкой стадии болезни Альцгеймера?
По казахстанским инструкциям препарат показан только при болезни Альцгеймера средней и тяжёлой формы. В обзоре Cochrane при лёгкой стадии преимущества перед плацебо не нашли, а отказ от лечения из-за побочных эффектов, возможно, случался чаще. Решение о назначении принимает врач после диагностики.
Как долго принимают мемантин?
Срок определяет врач. По инструкциям лечение продолжают, пока есть польза и пациент переносит препарат, а переносимость и дозу пересматривают в течение трёх месяцев после начала (в большинстве текстов сказано «предпочтительно»). MedlinePlus советует не прекращать приём без разговора с врачом, даже если самочувствие хорошее.
Какие побочные эффекты мемантина бывают чаще всего?
По инструкциям это сонливость, головокружение, нарушение равновесия, головная боль, запор, одышка, повышение артериального давления и показателей функции печени. В обзоре Cochrane головокружение отмечали у 6,1 процента принимавших мемантин и у 3,9 процента получавших плацебо.
Чем мемантин отличается от донепезила?
Донепезил относится к ингибиторам ацетилхолинэстеразы и повышает уровень ацетилхолина, а мемантин блокирует эффекты избытка глутамата. По NICE ингибиторы ацетилхолинэстеразы рекомендуют при лёгкой и средней стадии, мемантин при средней стадии, если их нельзя принимать, и при тяжёлой. Сочетание препаратов назначает врач.
Можно ли мемантин при беременности и кормлении грудью?
По казахстанским инструкциям беременность и период лактации входят в противопоказания, а женщинам, принимающим мемантин, следует воздержаться от кормления грудью. Данных о применении при беременности нет. NHS пишет, что при беременности препарат обычно не используют, а о редком исключении решает врач; при кормлении грудью его обычно не рекомендуют.
Когда обратиться к врачу
К лечащему врачу, неврологу, психиатру или терапевту в поликлинике по месту прикрепления нужно обратиться, если на фоне приёма мемантина усилились сонливость, головокружение или неустойчивость, появились галлюцинации, беспокойство или бессонница, повысилось давление, нарастают одышка или запор, а также если соблюдать схему приёма не получается. Врача нужно предупредить и до начала любых новых лекарств, включая сиропы от кашля с декстрометорфаном. Не прекращайте приём самостоятельно.
Скорую помощь по номеру 103 вызывают без промедления при судорогах, обмороке или потере сознания, внезапной резкой спутанности или сильной заторможенности, падении с травмой, отёке лица, языка или горла и затруднении дыхания, боли в груди, внезапной слабости в руке или ноге с перекосом лица и нарушением речи, сильной боли в животе с лихорадкой и рвотой, пожелтении кожи, мыслях о самоповреждении, а также если человек принял намного больше назначенной дозы. Отёк горла, признаки инфаркта и инсульта, боль в животе с лихорадкой, желтуха и мысли о самоповреждении названы на странице NHS среди серьёзных реакций; при подозрении на анафилаксию, инфаркт или инсульт NHS советует вызывать скорую, а при остальных, включая мысли о самоповреждении, звонить на линию 111. Внезапная спутанность, обморок и падения отнесены к красным флагам по общей клинической логике: у человека с деменцией они могут означать острую причину, которую нужно искать срочно.
Источники
- Инструкции по медицинскому применению препаратов Мемантин (таблетки, покрытые плёночной оболочкой, 10 мг и 20 мг, Synthon Hispania, S.L.; регистрационные номера РК-ЛС-5№025353 и РК-ЛС-5№025352), Денигма (10 мг, РК-ЛС-5№021506; 20 мг, РК-ЛС-5№026522; Кусум Хелткер Пвт. Лтд.), Нейромак (10 мг, РК-ЛС-5№026544, Macleods Pharmaceuticals Limited), утверждены уполномоченным органом Республики Казахстан (register.ndda.kz). Номера взяты из реестра.
- McShane R., Westby M. J., Roberts E. и др. Memantine for dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019, CD003154.pub6 (doi 10.1002/14651858.CD003154.pub6). Прочитан реферат.
- NICE. Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers (NG97), опубликовано 20 июня 2018 года (раздел Recommendations).
- NHS. Memantine (страница препарата).
- NHS. Alzheimer’s disease: treatment, страница пересмотрена 4 июля 2024 года (страница о лечении).
- MedlinePlus. Memantine, National Library of Medicine, США (страница препарата).
Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.
