Окситоцин: инструкция, когда его вводят в родах и после родов

Окситоцин, синтетический аналог гормона задней доли гипофиза, вызывает сокращения матки. По инструкциям, действующим в Казахстане, его вводят только в стационаре: чтобы вызвать роды по медицинским показаниям, усилить слабые схватки, помочь матке сократиться после родов и остановить кровотечение. Препарат рецептурный и для домашнего применения не предназначен.

В реестре register.ndda.kz действуют пять регистраций окситоцина. Во всех это раствор для инъекций 5 МЕ/мл, но тексты инструкций отличаются показаниями, противопоказаниями и схемами введения. Ниже различия показаны по каждому документу и сверены с NICE, NHS, ВОЗ и обзором Cochrane. Схемы введения приведены для понимания: дозы и скорость в стационаре определяет врач.

Коротко о главном

• Окситоцин вводят в стационаре. Во всех пяти инструкциях введение для индукции и стимуляции родов отнесено к условиям стационара, с контролем схваток и сердцебиения плода; давление женщины контролируют по инструкциям Ферейн, Стада и Рихтер.
• Показания: индукция родов, слабая родовая деятельность, атония матки и кровотечение после родов. В четырёх из пяти инструкций есть и вспомогательное применение при неполном или несостоявшемся аборте.
• Главный риск: чрезмерная стимуляция матки с дистрессом плода и разрывом матки. Быстрое болюсное введение в вену запрещено, а при признаках гиперстимуляции инфузию прекращают сразу.
• По независимым источникам: ВОЗ (2018) рекомендует окситоцин 10 МЕ для профилактики послеродового кровотечения при всех родах, а NICE (2021) при зрелой шейке матки предлагает амниотомию вместе с внутривенным окситоцином.

Что это за препарат и какие формы зарегистрированы в Казахстане

Окситоцин (код ATX H01BB02) относится к гормонам задней доли гипофиза и их аналогам. О самой железе есть отдельная статья: гипофиз и его гормоны. В ампулах находится синтетический гормон, в инструкции Дальхимфарм в составе указан «окситоцин синтетический». Условия отпуска во всех пяти инструкциях и в реестре одинаковы: по рецепту врача.

Название и id в реестре	Производитель	Номер и срок регистрации	Хранение и срок годности
Окситоцин, id 182854	СОАО «Ферейн», Беларусь	РК-ЛС-5№026754, до 06.08.2031	8–15 °C, 2 года
Окситоцин, id 169357	ООО «ФЗ «СТАДА», Украина	РК-ЛС-5№024488, до 24.12.2028	2–8 °C, 2 года
Окситоцин, id 163284	Дальхимфарм, Россия	РК-ЛС-5№022533, до 31.12.2027	8–15 °C, 2 года
Окситоцин Гриндекс, id 162856	ХБМ Фарма, Словакия (держатель АО «Гриндекс», Латвия)	РК-ЛС-5№022381, до 15.08.2028	2–8 °C, 5 лет
Окситоцин-Рихтер, id 144033	Гедеон Рихтер, Венгрия	РК-ЛС-5№014562, до 31.12.2027	2–15 °C, 3 года

Кроме этих записей, в реестре есть запись ЕАЭС для Окситоцин-Рихтер (раствор для инфузий и внутривенного введения, ЛП-№002616-ГП-KZ), текста инструкции у неё нет, поэтому в сравнение она не вошла. Запросы по названиям «Питоцин» и «Синтоцинон» действующих записей не вернули.

Окситоцин не следует путать с дезаминоокситоцином (демокситоцином): это другое вещество, таблетки 50 МЕ для трансбуккального применения (Гриндекс, РК-ЛС-5№004254). Его инструкция называет показаниями возбуждение и усиление родовой деятельности и стимуляцию лактации после родов. В инструкциях на окситоцин лактация среди показаний не названа.

Для чего окситоцин назначают по инструкциям

• Индукция родов по медицинским показаниям. Ферейн и Рихтер приводят примеры: переношенная беременность, преждевременный разрыв плодных оболочек, гипертония, вызванная беременностью. Стада добавляет сахарный диабет, дородовое кровотечение, внутриутробную смерть и задержку развития плода. В инструкциях Дальхимфарм и Гриндекс сказано короче: стимуляция родовой деятельности по медицинским показаниям.
• Усиление схваток при слабой родовой деятельности названо прямо у Ферейн (первичная и вторичная слабость), Стада (длительные роды, инертность матки) и Рихтер (длительные роды, отсутствие или вялость схваток).
• После родов: остановка кровотечения есть во всех инструкциях, атония или гипотония матки в четырёх (у Ферейн только «послеродовые кровотечения»). Дальхимфарм и Гриндекс упоминают ускорение послеродовой инволюции матки. Дальхимфарм, Гриндекс и Рихтер отдельно называют усиление сокращений матки при кесаревом сечении после удаления последа. Ферейн оговаривает, что при кровотечении предпочтительнее Метергин, так как он действует дольше.
• Вспомогательная терапия при неполном или несостоявшемся аборте на ранних сроках (Стада, Дальхимфарм, Гриндекс, Рихтер; Рихтер добавляет угрожающий аборт). О самой ситуации рассказывает статья про замершую беременность.
• Диагностический нагрузочный тест с окситоцином для оценки состояния плода: такое показание есть только у Стада.

Ферейн показан женщинам старше 18 лет.

Почему окситоцин вводят в стационаре и как это происходит

Причина названа в самих инструкциях: при чрезмерной стимуляции матки возникают гипертонус, нарушения сердцебиения плода, асфиксия и разрыв матки. Поэтому во время инфузии контролируют частоту, силу и длительность схваток, сердцебиение плода, а по трём инструкциям и давление женщины. NICE отмечает, что при индукции часть мер, в том числе инфузия окситоцина, недоступна при родах дома и в акушерских центрах под руководством акушерок. NHS сообщает, что индукцию всегда проводят в родильном отделении больницы. О родах в Казахстане: что бесплатно и как выбрать роддом.

Для индукции и стимуляции четыре инструкции (Ферейн, Дальхимфарм, Гриндекс, Рихтер) предлагают развести 5 МЕ окситоцина в 500 мл раствора натрия хлорида, при необходимости глюкозы, и вводить капельно, лучше с помощью инфузионного насоса. В инструкциях Ферейн, Гриндекс и Рихтер начальная скорость 1–4 мМЕ/мин (2–8 капель в минуту), её увеличивают не чаще раза в 20 минут, рекомендованный максимум 20 мМЕ/мин (40 капель в минуту); у Дальхимфарм единицы записаны с опечаткой. Стада даёт другую таблицу: старт 2,5 мМЕ/мин и ступени до 60 мМЕ/мин с растворами разной концентрации. Если регулярных схваток нет после 5 МЕ, четыре инструкции советуют остановить попытку и при необходимости повторить на следующий день.

После родов схемы тоже различаются. Для профилактики кровотечения Гриндекс, Дальхимфарм и Рихтер называют 5 МЕ внутривенно в течение 5 минут; Гриндекс и Рихтер добавляют вариант 5–10 МЕ внутримышечно. Ферейн для лечения указывает 5 МЕ внутривенно капельно или 5–10 МЕ внутримышечно, а в тяжёлых случаях инфузию 5–20 МЕ в 500 мл электролитного раствора. Стада называет 10 МЕ внутримышечно или 20 МЕ в 1000 мл раствора с ограничением в 3 литра раствора с окситоцином. ВОЗ рекомендует для профилактики 10 МЕ внутримышечно или внутривенно, поэтому цифры в разных документах не совпадают. Выбор схемы остаётся за врачом: он зависит от срока, состояния женщины и плода.

Какие побочные реакции описаны

Часто встречаются реакции, связанные с сердцем и желудком. В инструкциях Ферейн, Стада, Гриндекс и Рихтер к частым отнесены головная боль, учащённое или замедленное сердцебиение, тошнота и рвота. У Дальхимфарм к частым отнесены желудочковая экстрасистолия, рефлекторная тахикардия, тошнота и рвота.

Серьёзные реакции описаны в инструкциях:

• гипертонус матки, тетанические сокращения, разрыв матки; на плоде это проявляется дистрессом, асфиксией, в тяжёлых случаях гибелью;
• водная интоксикация с гипонатриемией при длительном введении высоких доз вместе с большими объёмами жидкости, отёк лёгких, судороги;
• анафилаксия и сыпь, а в трёх документах (Ферейн, Гриндекс, Рихтер) ещё и ангионевротический отёк;
• аритмия, ишемия миокарда, удлинение интервала QT;
• диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС) в послеродовом периоде, особенно при возрасте от 35 лет, осложнениях беременности и сроке больше 40 недель.

Быстрое внутривенное введение вызывает кратковременное падение давления с приливами и учащением пульса. У новорождённых описаны гипонатриемия, низкая оценка по шкале Апгар (Стада, Дальхимфарм, Рихтер), кровоизлияния в сетчатку (те же три документа) и желтуха или повышение билирубина (Стада, Дальхимфарм). Инструкция Стада отдельно сообщает о редких случаях материнской смерти при применении для стимуляции родов: от реакций гиперчувствительности, субарахноидального кровоизлияния и разрыва матки. Частоты реакций указаны не везде и записаны по-разному, поэтому здесь они не переносятся.

Кому окситоцин нельзя вводить

Общее для всех пяти инструкций: гиперчувствительность к окситоцину или вспомогательным веществам, гипертонические сокращения матки, узкий таз, неправильное положение плода, предлежание плаценты или сосудов, выпадение пуповины и любые ситуации, при которых естественные роды противопоказаны. Отслойка плаценты есть в списках четырёх документов, кроме Стада.

• Рубцы на матке, включая рубец после кесарева сечения: противопоказание в Ферейн, Дальхимфарм, Гриндекс и Рихтер. Стада формулирует мягче: применение не рекомендуется, за исключением особых случаев, которые оценивает врач; так же сказано о преждевременных родах, многоплодной беременности и чрезмерном растяжении матки. Дальхимфарм относит преждевременные роды к противопоказаниям.
• Тяжёлая преэклампсия и тяжёлые сердечно-сосудистые заболевания: Стада и Дальхимфарм указывают их среди противопоказаний, Ферейн, Гриндекс и Рихтер запрещают длительное применение при таких состояниях.
• Многорожавшие женщины: Гриндекс упоминает пять и более родов, Ферейн и Дальхимфарм говорят о большом числе родов или беременностей.
• Многоводие названо в Ферейн, Дальхимфарм, Гриндекс и Рихтер, перерастяжение матки и многоплодная беременность только в Ферейн, Гриндекс и Рихтер.
• Фетальный дистресс: у Стада и Дальхимфарм «задолго до терминальных сроков беременности», у Рихтер «до начала родовой деятельности».
• Введение в течение 6 часов после вагинальных простагландинов: запрещено во всех пяти документах.

С осторожностью окситоцин применяют при заболеваниях сердца, склонности к ишемии миокарда, синдроме удлинённого QT, тяжёлой почечной недостаточности. Все пять инструкций отдельно предупреждают об анафилаксии у женщин с аллергией на латекс: структура окситоцина частично похожа на латекс.

С какими препаратами и видами обезболивания он взаимодействует

Простагландины и их аналоги усиливают действие окситоцина на мышцу матки и наоборот, поэтому между вагинальными простагландинами и окситоцином делают перерыв не меньше 6 часов. Препараты, удлиняющие интервал QT, повышают риск аритмии типа «пируэт».

Ингаляционные анестетики (циклопропан, галотан, севофлуран, десфлуран) расслабляют матку и снижают действие окситоцина, а совместное применение может нарушать сердечный ритм. Окситоцин усиливает сосудосуживающее действие вазоконстрикторов и симпатомиметиков, в том числе входящих в состав местных анестетиков. Стада и Рихтер описывают случаи тяжёлой артериальной гипертензии при введении окситоцина через три–четыре часа после вазоконстрикторов на фоне каудальной анестезии. Поэтому врачей нужно предупреждать обо всех принимаемых лекарствах, в том числе от сердца и давления.

Беременность, роды, кормление грудью и особые группы

Основное применение окситоцина приходится на конец беременности и роды. Ферейн, Стада, Дальхимфарм и Рихтер сходятся в одном: при назначении по показаниям риск пороков развития плода не ожидается или маловероятен, а в первом триместре окситоцин используют только при самопроизвольном или искусственном аборте (Стада, Дальхимфарм, Рихтер). Ферейн упоминает исследование на крысах: при дозах значительно выше человеческих были потери эмбрионов. Гриндекс советует применять окситоцин при беременности с большой осторожностью из-за риска осложнений для матери и плода.

В грудное молоко окситоцин проникает в небольших количествах. Ферейн, Стада и Рихтер добавляют, что вреда для новорождённого не ожидают, поскольку в кишечнике окситоцин быстро разрушается. Гриндекс пишет, что осложнений у людей не описано. Расхождение есть в одном: Стада и Дальхимфарм требуют начинать кормление только после окончания курса, если окситоцин вводили для остановки маточного кровотечения, а Ферейн, Гриндекс и Рихтер такого ограничения не приводят. Какие лекарства совместимы с лактацией в целом, объясняет статья про лекарства при грудном вскармливании.

Детям препарат не назначают: Стада и Гриндекс прямо пишут, что он не предназначен для детей. Исследований у женщин старше 65 лет не проводилось (Стада, Дальхимфарм, Гриндекс), у женщин с почечной недостаточностью тоже, а Стада и Дальхимфарм добавляют печёночную. При тяжёлой почечной недостаточности возможны задержка жидкости и накопление окситоцина.

Что бывает при передозировке

Симптомы зависят в основном от чувствительности матки. Гиперстимуляция приводит к сильным и длительным сокращениям, повышенному тонусу между схватками, разрыву матки, шейки или влагалища, послеродовому кровотечению, брадикардии плода, гипоксии и гибели плода. При длительном введении больших объёмов жидкости возможны гипергидратация и судороги из-за антидиуретического эффекта окситоцина.

Лечение по инструкциям начинается с прекращения инфузии, в трёх из них (Ферейн, Стада, Рихтер) ещё и с подачи кислорода. При водной интоксикации ограничивают жидкость, стимулируют диурез, корректируют электролиты. Гриндекс отмечает, что антидот неизвестен. Принятый внутрь окситоцин разрушается ферментами и не всасывается (Стада, Рихтер), поэтому рабочая форма препарата только инъекционная.

Что показывают независимые источники

NICE (рекомендация NG207, 2021) выбирает метод индукции по состоянию шейки матки по шкале Бишопа. При оценке 6 баллов и меньше предлагают динопростон (вагинальную таблетку, гель или систему с контролируемым высвобождением) или низкую дозу мизопростола внутрь. При шкале выше 6 предлагают амниотомию с внутривенной инфузией окситоцина. Внутривенный окситоцин в одиночку для индукции, по оценке NICE, данными не подтверждён. Руководство предупреждает, что простагландины могут вызывать гиперстимуляцию матки: при её появлении лекарства больше не вводят, оценивают состояние плода, допустим токолиз.

NHS сообщает, что индукцию предлагают, если роды не начались самостоятельно к 41 неделе, и что иногда для ускорения родов нужна «гормональная капельница».

В руководстве ВОЗ по утеротоникам (2018) для профилактики послеродового кровотечения при всех родах рекомендован окситоцин 10 МЕ внутримышечно или внутривенно. Это касается и естественных родов, и кесарева сечения. ВОЗ советует вводить утеротоник сразу после рождения, желательно в течение минуты, а при кесаревом сечении избегать быстрого болюса в вену. Там же отмечено, что окситоцину нужны транспортировка и хранение при 2–8 °C: в инструкциях температура хранения указана от 2 до 15 °C. Для лечения уже начавшегося кровотечения ВОЗ в руководстве 2012 года рекомендует внутривенный окситоцин как препарат первого выбора (сильная рекомендация, доказательства умеренного качества).

Обзор Cochrane 2009 года (Alfirevic, Kelly, Dowswell) включил 61 испытание с участием 12 819 женщин. По сравнению с выжидательной тактикой после индукции окситоцином реже встречалась ситуация, когда женщина не родила через естественные родовые пути в течение 24 часов: 8,4% против 53,8%. По сравнению с вагинальными простагландинами окситоцин одиночно увеличивал долю неудачных индукций за сутки: 70% против 21% в двух испытаниях. Обзор вышел в 2009 году, рекомендации NICE новее.

Чем окситоцин отличается от простагландинов, карбетоцина и метилэргометрина

Простагландины (динопростон, мизопростол) в первую очередь готовят шейку матки к родам, окситоцин вызывает и поддерживает сокращения матки. NICE сочетает их в разных ситуациях: простагландины при незрелой шейке, окситоцин при зрелой. По инструкциям, между вагинальными простагландинами и окситоцином нужно выдерживать 6 часов.

Карбетоцин (Пабал, Ферринг, РК-ЛС-5№021570) в инструкции показан для профилактики послеродового кровотечения у женщин с атонией матки. Вводят его один раз сразу после рождения ребёнка, при беременности и для индукции родов он противопоказан. Действие длится несколько часов, и инструкция называет это существенным отличием от окситоцина, эффект которого быстро прекращается при остановке инфузии. ВОЗ (2018) считает карбетоцин вероятно более эффективным в снижении кровотечений от 500 мл (на 41 случай меньше на 1000 женщин), но рекомендует его там, где его стоимость сопоставима с другими препаратами, а при выборе из нескольких вариантов предпочитает окситоцин. Инструкции других зарегистрированных препаратов карбетоцина мы не сверяли.

Метилэргометрин (Метергин) в расчётах ВОЗ вызывает больше тошноты, рвоты, головной боли и повышения давления: на 618 случаев артериальной гипертензии больше на 1000 женщин. Поэтому его используют там, где гипертензию можно исключить заранее.

Мифы и запреты вокруг окситоцина

Окситоцин называют «гормоном любви» и думают, что его можно применять для настроения или отношений. Ни в одной из пяти инструкций таких показаний нет, а единственная форма окситоцина среди действующих регистраций это раствор для инъекций, который вводят в больнице.

Есть мнение, что укол облегчит и ускорит роды у любой женщины. Инструкции разрешают индукцию только по строгим медицинским показаниям, а по данным NHS индуцированные роды обычно болезненнее и чаще заканчиваются помощью щипцами или вакуумом. Если схватки уже идут, но слабые, окончательное решение о стимуляции принимает врач. О том, как отличить настоящие схватки и когда ехать в роддом, подробно написано в статье про схватки.

Роды пытаются вызвать и дома. NHS пишет, что проверенных способов нет, а о безопасности травяных добавок ничего не известно и они могут навредить женщине и ребёнку. NICE называет неподтверждёнными иглоукалывание, гомеопатию, касторовое масло, горячие ванны, клизмы и травяные добавки.

Раз гормон природный, передозировку считают невозможной. Инструкции описывают гиперстимуляцию и водную интоксикацию, в том числе с судорогами.

Частые вопросы

Для чего вводят окситоцин в родах и после родов?

По инструкциям, зарегистрированным в Казахстане, окситоцин вводят в стационаре, чтобы вызвать роды по медицинским показаниям, усилить слабые схватки и сократить матку после родов при атонии и кровотечении. В части инструкций добавлены кесарево сечение и вспомогательное применение при неполном или несостоявшемся аборте. Какой вариант нужен, решает акушер-гинеколог.

Можно ли делать окситоцин дома или принимать его в таблетках?

Нет. В Казахстане окситоцин зарегистрирован как раствор для инъекций, отпускается по рецепту и вводится в стационаре под контролем схваток и сердцебиения плода. Внутрь он не работает: пищеварительные ферменты его разрушают. NHS пишет, что проверенных способов начать роды самостоятельно дома нет.

Чем опасен окситоцин в родах?

Главный риск связан с чрезмерной стимуляцией матки: слишком сильные и частые сокращения могут нарушить сердцебиение плода, а в редких случаях привести к разрыву матки. Среди других реакций инструкции называют головную боль, изменение пульса, тошноту, водную интоксикацию и аллергию. Поэтому в стационаре следят за схватками, сердцебиением плода и давлением, а при гиперстимуляции введение сразу прекращают.

Кому нельзя вводить окситоцин?

Среди противопоказаний в инструкциях названы гиперчувствительность, клинически узкий таз, неправильное положение плода, предлежание плаценты или пуповины, отслойка плаценты, гипертонические сокращения матки и дистресс плода. В четырёх из пяти инструкций к противопоказаниям отнесены и рубцы на матке, в том числе после кесарева сечения. Списки различаются, окончательное решение принимает врач.

Чем окситоцин отличается от карбетоцина и простагландинов?

Окситоцин вводят капельно или в мышцу, и после остановки инфузии его действие быстро проходит. Карбетоцин по инструкции вводят один раз после рождения ребёнка для профилактики кровотечения, его эффект длится несколько часов, а для индукции родов он противопоказан. Простагландины готовят шейку матки к родам, и окситоцин нельзя вводить в течение 6 часов после вагинальных простагландинов.

Когда обратиться к врачу и когда звонить 103

Окситоцин назначает и вводит врач стационара, заранее стоит обсудить его применение. До родов стоит сообщить акушеру-гинекологу об аллергии на латекс, болезнях сердца и нарушениях ритма, предыдущем кесаревом сечении или операциях на матке, о лекарствах, которые принимаются постоянно. Эти факторы инструкции относят к противопоказаниям и мерам предосторожности. Если предлагают индукцию, стоит спросить о причине, выбранном методе и о том, что будет, если роды не начнутся.

Во время введения и после него нужно сразу сообщить персоналу, если появились сильная головная боль, боль в груди, одышка, сыпь, отёк лица или губ, сильная постоянная боль в животе, судороги или потеря сознания. Так проявляются серьёзные реакции из инструкций.

Вызывать скорую по номеру 103 или ехать в роддом нужно при обильном кровотечении после родов, сильной постоянной боли в животе, обмороке, судорогах, затруднённом дыхании, а при беременности ещё и при прекращении шевелений плода. Этот перечень относится к общей клинической логике и не взят из инструкций.

Источники

• Инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов Окситоцин, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 5 МЕ/мл (СОАО «Ферейн», РК-ЛС-5№026754; ООО «ФЗ «СТАДА», РК-ЛС-5№024488; Дальхимфарм, РК-ЛС-5№022533), Окситоцин Гриндекс (РК-ЛС-5№022381), Окситоцин-Рихтер, раствор для инъекций (РК-ЛС-5№014562); также Пабал (РК-ЛС-5№021570) и Дезаминоокситоцин (РК-ЛС-5№004254), утверждены уполномоченным органом Республики Казахстан, register.ndda.kz. Номера РК-ЛС и сроки взяты из реестра.
• NICE. Inducing labour (NG207), опубликовано 04.11.2021: nice.org.uk/guidance/ng207.
• NHS. Inducing labour, страница пересмотрена 01.11.2023: nhs.uk.
• WHO recommendations: uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2018: who.int.
• WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2012: who.int.
• Alfirevic Z., Kelly A. J., Dowswell T. Intravenous oxytocin alone for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009, Issue 4, CD003246 (реферат: PubMed).

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.