Моксонидин: инструкция, при гипертонии

Моксонидин относится к антигипертензивным препаратам центрального действия, агонистам имидазолиновых рецепторов. По инструкциям из реестра Казахстана его назначают взрослым при артериальной гипертензии, и отпускается он по рецепту. Дозу подбирает врач, а резко прекращать приём не рекомендуется.

Моксонидин: закрытые карманные часы и сложенная льняная салфетка на светлом столе

В реестре register.ndda.kz действуют 14 регистраций моксонидина: таблетки по 0,2 и 0,4 мг шести названий. Мы прочитали все 14 инструкций: по содержанию это шесть разных текстов, которые по-разному описывают показания, противопоказания и приём при болезнях почек.

Коротко о главном

Все 14 действующих регистраций моксонидина отпускаются по рецепту, форма одна: таблетки, покрытые оболочкой, 0,2 и 0,4 мг.
Лечение начинают с 0,2 мг утром; по инструкциям, разовая доза не должна превышать 0,4 мг, суточная 0,6 мг, а отменять препарат советуют постепенно, в течение двух недель.
Сердечная недостаточность и пульс реже 50 в минуту входят в противопоказания, а список остальных запретов зависит от конкретной инструкции.
В исследовании MOXCON высокие дозы моксонидина замедленного высвобождения при сердечной недостаточности привели к избытку смертей: 54 случая (5,5%) против 32 (3,4%) на плацебо.

Что такое моксонидин и как он действует

Моксонидин снижает давление, влияя на центры мозга, которые управляют тонусом сосудов. В инструкциях он указан в группе «Антиадренергические препараты центрального действия. Агонисты имидазолиновых рецепторов», код ATX C02AC05. По описанию авторов согласительного заявления экспертов (Schlaich и соавторы, 2024), препарат стимулирует имидазолиновые рецепторы в продолговатом мозге и уменьшает активность симпатической нервной системы, поэтому давление снижается. Они добавляют, что моксонидин слабее клонидина замедляет пульс и не даёт эффектов отмены.

Приём пищи на всасывание не влияет: таблетки принимают до еды, во время еды или после неё. Выводится моксонидин главным образом почками, и поэтому при болезнях почек дозу ограничивают. О самой болезни рассказано в статье про артериальную гипертензию, о группах препаратов в материале о таблетках от давления.

Какие формы моксонидина зарегистрированы в Казахстане

По международному названию «моксонидин» в реестре найдено 31 запись: 29 национальных и 2 записи Евразийского союза. Из национальных 14 действуют, остальные истекли. Все действующие регистрации относятся к таблеткам по 0,2 и 0,4 мг; препарата в дозировке 0,3 мг среди них нет.

Препарат (id в реестре)	Производитель по инструкции	Рег. номер из реестра	Условия отпуска
Физиотенз, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 0,2 и 0,4 мг (id 161284, 161285)	Майлан Лабораториз САС, Франция; держатель Абботт Лабораториз ГмбХ, Германия	РК-ЛС-5№121824, №121825	По рецепту
Физиотенз, таблетки, покрытые оболочкой, 0,2 и 0,4 мг (id 149826, 149828)	АО «Нобел Алматинская Фармацевтическая Фабрика», Казахстан; держатель Абботт Лабораториз ГмбХ	РК-ЛС-5№018402, №018401	По рецепту
Моксонидин NOBEL®, 0,2 и 0,4 мг (id 174642, 174643)	АО «Нобел Алматинская Фармацевтическая Фабрика», Казахстан	РК-ЛС-5№025766, №025767	По рецепту
Моксонидин-Тева, 0,2 и 0,4 мг (id 159184, 159185)	Меркле ГмбХ, Германия; держатель ратиофарм ГмбХ	РК-ЛС-5№021061, №021062	По рецепту
Моксодин, 0,2 и 0,4 мг (id 172708, 172709)	ООО «Рубикон», Беларусь	РК-ЛС-5№025178, №025179	По рецепту
Моксонидин-ЛФ, 0,2 и 0,4 мг (id 160044, 160045)	СООО «Лекфарм», Беларусь	РК-ЛС-5№021362, №021364	По рецепту
Моксонидин Ксантис, 0,2 и 0,4 мг (id 172978, 172977)	Санека Фармасьютикалс а.с., Словакия; держатель Ксантис Фарма Лимитед, Кипр	РК-ЛС-5№025263, №025262	По рецепту

Тексты Физиотенза двух производителей совпадают по содержанию, остальные пять препаратов отличаются друг от друга и от Физиотенза. Две записи Евразийского союза идут без текстов инструкций: Моксибел (Нобел, ЛП-№014508-РГ-KZ) и Моксонидин-Тева (Merckle GmbH, ЛП-№012706-РГ-KZ), их мы не использовали.

Для чего назначают моксонидин по инструкции

Единственное показание во всех инструкциях это артериальная гипертензия.

Формулировки различаются. В тексте Моксонидина NOBEL написано «легкая или умеренная, эссенциальная или первичная гипертензия», у Моксонидина-Тева «эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия». В остальных названо просто лечение артериальной гипертензии, а в инструкциях Физиотенза и Моксодина добавлено, что препарат показан взрослым от 18 лет. Сердечная недостаточность, бессонница и тревога среди показаний не названы.

Как принимают моксонидин по инструкции

Режим приёма пересказан по инструкциям, а назначает и меняет его только врач. Во всех текстах начальная доза составляет 0,2 мг в сутки, как правило утром. Дозу можно увеличить до 0,4 мг, принимая её сразу или двумя частями, утром и вечером. Срок, после которого это допустимо, в разных инструкциях разный: через три недели у Моксонидина NOBEL, Моксонидина-Тева, Моксонидина-ЛФ и Моксонидина Ксантис, через четыре недели у Физиотенза и Моксодина.

Во всех инструкциях разовая доза не должна превышать 0,4 мг, а суточная 0,6 мг, разделённых на два приёма. Инструкция Моксонидина NOBEL уточняет, что 0,6 мг допустимы, если после ещё трёх недель эффект остаётся недостаточным.

При нарушении функции почек порядок другой:

при умеренной почечной недостаточности (СКФ от 30 до 60 мл/мин) начальная доза 0,2 мг, максимум 0,4 мг в сутки (в Моксодине указана только начальная доза); в Моксонидине-Тева и Моксонидине-ЛФ также сказано, что разовая доза не должна превышать 0,2 мг;
при гемодиализе в инструкциях Моксонидина-ЛФ и Моксодина начальная доза 0,2 мг в сутки, при хорошей переносимости до 0,4 мг;
при тяжёлой недостаточности (СКФ ниже 30 мл/мин) Моксодин допускает начало с 0,2 мг даже при СКФ от 15 до 30, а Физиотенз и Моксонидин-ЛФ указывают максимум 0,3 мг, хотя в тех же текстах такая степень записана как противопоказание.

Пожилым начинают с минимальной дозы и повышают её осторожно (Физиотенз, Моксонидин NOBEL, Моксонидин-Тева). Моксонидин-ЛФ допускает для пожилых с нормальной функцией почек те же дозы, что и для взрослых. Длительность курса определяет лечащий врач, так сказано в Моксодине.

Что нельзя делать при лечении моксонидином

Бросать препарат внезапно. Синдрома отмены в наблюдениях не отмечено, но все тексты советуют снижать дозу постепенно в течение двух недель.
Прекращать сначала моксонидин, если вы принимаете бета-блокатор. По инструкциям, бета-блокатор отменяют первым, а моксонидин лишь через несколько дней.
Пить алкоголь и лекарства на спирту: инструкции Физиотенза и Моксодина относят их к нерекомендуемым сочетаниям, остальные тексты предупреждают об усилении седативного действия.
Садиться за руль, пока не ясна реакция. В большинстве инструкций сказано, что исследований влияния на вождение не проводилось, но упомянуты сонливость и головокружение, а Моксонидин-ЛФ называет влияние выраженным.
Принимать вместе с трициклическими антидепрессантами: все тексты не рекомендуют такую пару, а в Моксонидине-ЛФ она записана как противопоказание.

Кому нельзя принимать моксонидин

Во всех инструкциях противопоказаны гиперчувствительность, синдром слабости синусового узла, брадикардия с пульсом в покое реже 50 в минуту и атриовентрикулярная блокада II или III степени. Дальше тексты расходятся.

Сердечная недостаточность. Физиотенз, Моксодин и Моксонидин Ксантис запрещают препарат при сердечной недостаточности без уточнения степени. Моксонидин NOBEL и Моксонидин-Тева говорят о тяжёлой форме, а при умеренной советуют осторожность. Моксонидин-ЛФ противопоказывает хроническую недостаточность III и IV класса по NYHA и допускает приём с осторожностью при I и II классе.

Возраст и беременность. Моложе 18 лет препарат противопоказан в Физиотензе, Моксонидине NOBEL, Моксонидине-Тева, Моксонидине-ЛФ и Моксонидине Ксантис. В Моксодине такого пункта нет, там написано лишь, что опыта применения у детей нет. Беременность и кормление записаны в противопоказания у тех же пяти препаратов, а у Моксодина нет.

Почки. Тяжёлая почечная недостаточность (СКФ ниже 30 мл/мин) противопоказана у всех, кроме Моксодина.

Только в отдельных текстах:

ангионевротический отёк в анамнезе, нестабильная стенокардия и тяжёлая печёночная недостаточность названы противопоказаниями только в Моксонидине-ЛФ;
депрессия: по Физиотензу и Моксодину, из-за отсутствия документированного опыта препарат при ней не рекомендуется, а Моксонидин-ЛФ допускает его с осторожностью;
наследственная непереносимость галактозы: в большинстве текстов препарат запрещён, потому что в таблетках есть лактоза, а Моксодин не рекомендует его таким пациентам.

Осторожность в ряде инструкций требуется при атриовентрикулярной блокаде I степени, при тяжёлой ишемической болезни сердца и у пожилых.

Какие побочные эффекты бывают

Самая частая реакция на моксонидин это сухость во рту, которую инструкции относят к очень частым, то есть более чем у одного человека из десяти.

К частым реакциям (от одного из ста до одного из десяти) в Физиотензе, Моксонидине NOBEL и Моксонидине Ксантис относят:

головокружение и вертиго, головную боль, сонливость, бессонницу, слабость (астению);
тошноту, рвоту, диарею, диспепсию;
сыпь, зуд и боль в спине.

К нечастым относят брадикардию, снижение давления (в том числе при вставании), обмороки, ангионевротический отёк, периферические отёки, боль в шее, шум в ушах и нервозность. Для головной боли, гипотензии и обморока Физиотенз, Моксонидин Ксантис и Моксонидин-Тева отмечают, что частота не отличалась от плацебо (у Моксодина те же пункты помечены звёздочкой без пояснения). Большинство инструкций пишут, что симптомы часто уменьшаются после первых недель лечения. Список в Моксонидине-ЛФ длиннее: в графе «исключительно редко» у него сухость и жжение глаз, парестезии, синдром Рейно, гинекомастия, импотенция и снижение либидо.

С чем моксонидин взаимодействует

Сильнее всего моксонидин взаимодействует с лекарствами, которые тоже снижают давление или угнетают нервную систему.

Бета-блокаторы. При сердечной недостаточности такое сочетание Физиотенз и Моксодин называют нерекомендуемым. При одновременном приёме внезапная отмена моксонидина может резко поднять давление, поэтому за пациентом наблюдают (подробнее в статье про бета-блокаторы).
Другие гипотензивные средства (по Физиотензу и Моксодину): альфа-блокаторы (в том числе урологические), нитраты, баклофен, амифостин, нейролептики и антидепрессанты типа имипрамина усиливают снижение давления, особенно при вставании.
Седативные средства (опиоидные анальгетики, барбитураты, бензодиазепины, снотворные, седативные антигистаминные) усиливают сонливость.
НПВП: по аналогии с индометацином возможно ослабление гипотензивного эффекта (Физиотенз и Моксодин).
Глибенкламид: только в Моксонидине-ЛФ сказано, что его биодоступность при одновременном приёме снижается на 11%.

О лоразепаме тексты говорят противоположное: Физиотенз и Моксонидин NOBEL пишут, что моксонидин умеренно усиливает нарушение когнитивных функций, а Моксонидин-Тева, Моксонидин-ЛФ, Моксонидин Ксантис и Моксодин пишут «улучшает ослабленные когнитивные функции». В британской инструкции к моксонидину (emc) сказано, что он умеренно усиливал нарушение когнитивных функций у принимающих лоразепам, поэтому вариант «улучшает» мы как факт не берём, а сочетание лучше обсудить с врачом. Моксонидин выводится путём канальцевой секреции, и инструкции не исключают взаимодействие с другими препаратами, выводимыми тем же путём.

Беременность, кормление, дети и пожилые

Данных для беременных мало, а в пяти из шести текстов беременность входит в противопоказания. Если вы принимаете моксонидин и беременны или планируете беременность, сразу сообщите врачу: схему лечения меняет только он. Физиотенз, Моксонидин NOBEL и Моксонидин Ксантис пишут, что данных о применении при беременности нет, а потенциальный риск неизвестен. Моксонидин-Тева добавляет, что в исследованиях на животных обнаружены эмбриотоксические эффекты, и допускает назначение только в случае крайней необходимости, хотя в его же списке противопоказаний беременность значится. В Моксодине беременности в списке противопоказаний нет: препарат допускается при крайней необходимости после оценки риска и пользы, а в исследованиях на животных негативного влияния не установлено. Моксонидин-ЛФ противопоказывает приём из-за недостаточной изученности. Schlaich со ссылкой на ESH 2023 упоминают замену метилдопы моксонидином при беременности; инструкции Казахстана такого не допускают.

Моксонидин проникает в грудное молоко. По большинству инструкций его не применяют при кормлении, а если терапия абсолютно необходима, лактацию прекращают; Моксодин советует прекратить кормление или отменить препарат. Детям и подросткам до 18 лет препарат в большинстве текстов не рекомендуется из-за отсутствия данных о безопасности и эффективности.

Что делать при передозировке

При подозрении на передозировку нужно прекратить приём и срочно обратиться за помощью, по общей клинической логике вызвав скорую по номеру 103. В четырёх инструкциях (Физиотенз, Моксонидин-Тева, Моксодин, Моксонидин Ксантис) описаны случаи без смертельного исхода при приёме 19,6 мг, то есть более чем в тридцать раз выше суточного максимума. Симптомы: головная боль, сонливость, снижение давления, головокружение, слабость, брадикардия, сухость во рту, рвота и боль в желудке. Возможны также кратковременное повышение давления, тахикардия и гипергликемия. Специфического антидота нет, меры (жидкость, допамин, атропин) выбирает врач.

Что известно из исследований и руководств

Моксонидин снижает давление, но доказательства получены в коротких и старых исследованиях. Сетевой метаанализ 2024 года (Érszegi и соавторы, Pharmacology Research & Perspectives) включил 27 двойных слепых рандомизированных исследований агонистов имидазолиновых рецепторов. При измерении в положении сидя через 8 недель моксонидин снижал систолическое давление на 23,8 мм рт. ст. сильнее плацебо (95% доверительный интервал 17,45–30,15), диастолическое на 10,9 (8,45–13,35). От эналаприла по эффекту он значимо не отличался: разница в систолическом давлении 3,1 мм рт. ст. (от −2,6 до 8,8). Однако анализ положения сидя через 8 недель опирался на два исследования, и моксонидин в нём получали лишь 51 пациент.

Авторы метаанализа перечисляют ограничения: все исследования старше 20 лет, самое длинное шло 8 недель, сравнивались только монотерапии. Сухость во рту через 8 недель у моксонидина встречалась значимо чаще, чем на плацебо (отношение шансов 7,11; 1,21–41,64). Вывод авторов: такие препараты не относятся к первой линии и не должны применяться в монотерапии, но при резистентной гипертензии допустимы. Работа поддержана фондом Gedeon Richter’s Talentum Foundation.

Согласительное заявление 12 экспертов из Европы и Австралии (Schlaich и соавторы, Journal of Hypertension, 2024) оценивает моксонидин как дополнение к основным препаратам. Эксперты отмечают, что данных об исходах (профилактике инсульта, болезней сердца и почек) для этого класса нет. Помощь медицинских авторов в подготовке текста оплатила компания Viatris, и один из авторов её сотрудник.

Отдельное предупреждение дало исследование MOXCON (Cohn и соавторы, European Journal of Heart Failure, 2003). В нём моксонидин замедленного высвобождения с целевой дозой 1,5 мг два раза в сутки давали людям с сердечной недостаточностью II–IV класса и сниженной фракцией выброса. Запланировали набрать 4533 человека, но исследование остановили из-за безопасности после включения 1934. Умерли 54 человека (5,5%) на моксонидине и 32 (3,4%) на плацебо, различие значимо (P=0,012), чаще были также госпитализации с сердечной недостаточностью и инфаркты миокарда. Авторы заявления Schlaich отмечают, что доза была в несколько раз выше рекомендуемой при гипертензии, а у участников не было выраженной симпатической гиперактивности, но всё же считают моксонидин противопоказанным при умеренной и тяжёлой сердечной недостаточности.

Рекомендации ESC 2024 по гипертензии называют первой линией четыре класса: ингибиторы АПФ, сартаны, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов и тиазидные или тиазидоподобные диуретики, отдельно или в сочетании. Про препараты центрального действия там сказано, что доказательства по клиническим исходам менее убедительны и их можно добавить последними, если остальные меры не снизили давление. Моксонидин в просмотренных нами разделах рекомендаций по названию не упомянут. В справочнике лекарств NHS страницы про моксонидин нет.

Чем моксонидин отличается от других таблеток от давления

Моксонидин действует на мозг и снижает симпатическую активность, а лозартан и другие сартаны вместе с ингибиторами АПФ (например, эналаприлом) влияют на ангиотензиновую систему. Амлодипин блокирует кальциевые каналы сосудов, а индапамид относится к тиазидоподобным диуретикам. По ESC 2024, эти классы составляют первую линию, а моксонидин в неё не входит.

По снижению давления в коротких исследованиях разница небольшая: в метаанализе 2024 года моксонидин значимо не отличался от эналаприла. С переносимостью сложнее: по словам авторов метаанализа, побочные эффекты у этой группы выражены сильнее, чем у препаратов первой линии, хотя среди агонистов имидазолиновых рецепторов именно моксонидин показался им лучшим по эффективности и безопасности. При сердечной недостаточности моксонидин противопоказан (о болезни рассказано в статье про сердечную недостаточность).

Частые ошибки и мифы

«Синдрома отмены нет, значит, можно бросить таблетки в любой день». Инструкции действительно пишут, что синдром отмены не наблюдался, но всё равно советуют снижать дозу в течение двух недель, а при приёме с бета-блокатором порядок отмены имеет значение.

«Если препарат не помог, достаточно выпить побольше». Разовая доза не должна превышать 0,4 мг, суточная 0,6 мг, а превышение дозы, по инструкциям, ведёт к выраженному снижению давления и брадикардии.

«Препарат снижает нагрузку на сердце, значит, подойдёт и при сердечной недостаточности». Сердечная недостаточность входит в противопоказания, а исследование MOXCON выявило рост смертности.

Частые вопросы

Для чего назначают моксонидин?

Моксонидин назначают взрослым при артериальной гипертензии, то есть при стойко повышенном давлении. В инструкции Моксонидина-Тева указана эссенциальная (первичная) гипертензия, в инструкции Моксонидина NOBEL легкая или умеренная эссенциальная. Других показаний в инструкциях нет, а сон и тревогу препарат не лечит.

Нужен ли рецепт на моксонидин?

Да. По реестру Казахстана все 14 действующих регистраций моксонидина отпускаются по рецепту. Дозу и срок лечения определяет врач, повышать дозу самостоятельно нельзя: по инструкциям, разовая доза не должна превышать 0,4 мг, а суточная 0,6 мг.

Можно ли резко прекратить приём моксонидина?

Не рекомендуется. Инструкции сообщают, что синдрома отмены не наблюдалось, но советуют снижать дозу постепенно в течение двух недель. Если моксонидин принимают вместе с бета-блокатором, сначала отменяют бета-блокатор, а моксонидин через несколько дней.

Кому нельзя принимать моксонидин?

Во всех инструкциях противопоказаны синдром слабости синусового узла, пульс в покое реже 50 в минуту и атриовентрикулярная блокада II или III степени. Сердечная недостаточность противопоказана в разной степени тяжести, а в большинстве текстов также беременность, кормление грудью, возраст до 18 лет и тяжёлое нарушение функции почек. Точный перечень зависит от инструкции конкретного препарата.

Чем моксонидин отличается от других таблеток от давления?

Моксонидин действует на центральную нервную систему и снижает активность симпатической нервной системы, а не на сосуды или почки напрямую. По рекомендациям ESC 2024 основными препаратами остаются ингибиторы АПФ, сартаны, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (к ним относится амлодипин) и диуретики. Центральные средства рассматриваются позже, когда остальных мер недостаточно.

Какие побочные эффекты моксонидина бывают чаще всего?

Чаще всего встречается сухость во рту: по инструкциям, более чем у одного человека из десяти. К частым реакциям относят головокружение, головную боль, сонливость, бессонницу и слабость. Эти симптомы нередко уменьшаются после первых недель лечения.

Когда обратиться к врачу

К терапевту или кардиологу в поликлинике по месту прикрепления нужно обратиться, если на фоне приёма появилась заметная сонливость или головокружение, пульс в покое стал реже 50 в минуту, давление держится слишком высоким или слишком низким, а также если вы беременны или планируете беременность. Любое новое лекарство из групп, перечисленных в инструкции (седативные, антидепрессанты, бета-блокаторы), стоит согласовать с врачом заранее. Отменять моксонидин или менять его дозу без врача не следует.

Скорую помощь по номеру 103 вызывают при обмороке, при отёке лица, губ, языка или горла и затруднённом дыхании (ангионевротический отёк назван в инструкциях нечастой реакцией), при одышке в покое с быстрыми отёками ног, при очень медленном (реже 50 в минуту) или неровном пульсе с сильной слабостью и при подозрении на передозировку. Эти признаки названы по общей клинической логике.

Источники

Инструкции по медицинскому применению препаратов моксонидина, утверждены уполномоченным органом Республики Казахстан: Физиотенз, таблетки 0,2 и 0,4 мг (Майлан Лабораториз САС, РК-ЛС-5№121824, №121825; Нобел Алматинская Фармацевтическая Фабрика, РК-ЛС-5№018402, №018401); Моксонидин NOBEL (РК-ЛС-5№025766, №025767); Моксонидин-Тева (Меркле ГмбХ, РК-ЛС-5№021061, №021062); Моксодин (Рубикон, РК-ЛС-5№025178, №025179); Моксонидин-ЛФ (Лекфарм, РК-ЛС-5№021362, №021364); Моксонидин Ксантис (Санека Фармасьютикалс, РК-ЛС-5№025263, №025262), register.ndda.kz.
Érszegi A., Viola R., Bahar M. A. и соавторы. Not first-line antihypertensive agents, but still effective: the efficacy and safety of imidazoline receptor agonists. A network meta-analysis. Pharmacology Research & Perspectives, 2024, 12, e1215 (PMC11133783, открытый доступ).
Schlaich M. P., Tsioufis K., Taddei S. и соавторы. Targeting the sympathetic nervous system with the selective imidazoline receptor agonist moxonidine for the management of hypertension: an international position statement. Journal of Hypertension, 2024 (PMC11556879, открытый доступ).
Cohn J. N., Pfeffer M. A., Rouleau J. и соавторы. Adverse mortality effect of central sympathetic inhibition with sustained-release moxonidine in patients with heart failure (MOXCON). European Journal of Heart Failure, 2003, 5, 659–667 (реферат в Europe PMC).
Европейское общество кардиологов. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. European Heart Journal, 2024, 45(38), 3912–4018 (academic.oup.com).
Moxonidine 400 microgram film-coated tablets. Summary of Product Characteristics, раздел 4.5 (emc, medicines.org.uk).

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.