Беременным без противопоказаний физическую нагрузку рекомендуют: ВОЗ и профильные общества советуют не менее 150 минут умеренной активности в неделю, например быструю ходьбу, плавание или лёгкие силовые упражнения. Перед началом занятий нужно обсудить их с акушером-гинекологом, а при кровотечении, болях, подтекании вод или одышке до нагрузки занятие прекращают.
Привычное представление, что беременной лучше больше отдыхать и поменьше двигаться, не подтверждается: при неосложнённом течении движение приносит пользу и маме, и ребёнку, а длительный покой сам по себе несёт риски. Ниже изложены рекомендации международных организаций: сколько двигаться, какие занятия безопаснее, чего избегать и когда остановиться. Решение о нагрузке для конкретной женщины принимает врач, который её ведёт.
Можно ли заниматься спортом при беременности
Можно, если нет медицинских причин для ограничений. Американская коллегия акушеров-гинекологов (ACOG) в документе 2020 года пишет, что физическая активность при беременности связана с минимальными рисками и приносит пользу большинству женщин. Опасения, что регулярные занятия вызывают выкидыш, плохой рост плода, травмы опорно-двигательного аппарата или преждевременные роды, у женщин с неосложнённой беременностью не подтвердились.
Канадское руководство 2019 года, подготовленное акушерами и специалистами по физиологии нагрузки, идёт в ту же сторону. По его данным, физическая активность не связана с выкидышем, мертворождением, преждевременными родами, преждевременным разрывом плодных оболочек и врождёнными пороками. Рекомендации ВОЗ 2020 года отдельно отмечают, что нагрузка не влияет на вес новорождённого и не повышает риск мертворождения.
В Казахстане первая точка помощи для беременной женщины: акушер-гинеколог женской консультации или врач общей практики по месту прикрепления. Именно он оценивает, нет ли причин для ограничений. Для лёгкой и умеренной активности вроде повседневной ходьбы ВОЗ считает предварительное медицинское разрешение в целом необязательным, если противопоказаний нет, но женщинам с осложнённой беременностью и хроническими болезнями лучше спросить врача до начала занятий.
Сколько нагрузки рекомендуют беременным
Ориентир у ВОЗ и канадского руководства совпадает: не менее 150 минут умеренной аэробной активности в неделю. Канадские эксперты уточняют, что их лучше распределить минимум на три дня, а двигаться каждый день ещё полезнее. ACOG называет цель ту же: умеренная нагрузка по 20–30 минут в день в большинство дней недели.
Умеренной считается нагрузка, при которой дыхание учащается, но разговаривать можно свободно. ACOG предлагает два способа оценить усилие. Первый: шкала субъективной нагрузки Борга, где умеренной интенсивности соответствуют значения 13–14, то есть «несколько тяжело». Второй: разговорный тест. Пока вы можете поддерживать беседу, перегрузки, скорее всего, нет. Пульс как главный ориентир авторы документа не выбирают, потому что у беременных реакция сердца на нагрузку бывает приглушённой, и одна и та же цифра говорит о разном усилии.
Если вы раньше мало двигались, начинать нужно с малого. ВОЗ советует стартовать с небольших объёмов и постепенно увеличивать частоту, интенсивность и длительность. Даже небольшая добавка движения даёт пользу: ВОЗ подчёркивает, что любая активность лучше её отсутствия. В дни, когда мешают усталость или тошнота, достаточно сделать, сколько получается, а потом вернуться к обычному режиму. Это прямо оговорено и в канадском руководстве.
Ещё одна рекомендация ВОЗ касается времени сидя. Беременным советуют меньше сидеть, а сидячие периоды разбавлять движением любой интенсивности, даже лёгким. Заменить сидение можно даже лёгким движением.
Что нагрузка даёт и чего не обещает
Регулярная активность связана со снижением риска гестационного диабета, гипертензии, преэклампсии и избыточной прибавки веса, но гарантией от этих состояний она не служит. По данным ВОЗ, у беременных и женщин после родов движение снижает риск преэклампсии, гестационной гипертензии, гестационного диабета, осложнений родов и послеродовой депрессии.
Самые конкретные цифры даёт метаанализ Davenport и соавторов 2018 года, на котором основано канадское руководство. В него вошли 106 исследований и более 273 тысяч женщин. В рандомизированных исследованиях программы, состоявшие только из упражнений, снижали шансы гестационного диабета (отношение шансов 0,62), гестационной гипертензии (0,61) и преэклампсии (0,59) по сравнению с отсутствием нагрузки. Чтобы риск этих осложнений снизился хотя бы на четверть, авторы называют порог около 600 MET-минут в неделю умеренной активности, что соответствует примерно 140 минутам быстрой ходьбы, аквааэробики, занятий на велотренажёре или силовых упражнений. Там же отмечено, что программы, где упражнения сочетали с диетой и другими вмешательствами, такого эффекта не показали.
Для женщин, у которых диабет уже выявлен, картина скромнее. В обзоре Cochrane 2017 года про упражнения при гестационном диабете авторы пишут, что данных мало: по большинству исходов для матери и ребёнка надёжных различий найти не удалось. Зато уровень глюкозы натощак и после еды у женщин, которые занимались, был ниже, чем в контрольных группах. Об общих принципах ведения такой беременности можно прочитать в статье про гестационный диабет и тест с глюкозой. Занятия при диагностированном диабете планируют вместе с врачом: самостоятельно подбирать нагрузку в этой ситуации не стоит.
Масштаб эффекта для веса умеренный. По обзору, на который ссылается ACOG, упражнения дают лишь небольшое снижение общей прибавки веса, порядка 1–2 кг. Поэтому цель занятий не похудение: беременность не время для диет и жёстких ограничений. Ещё ACOG связывает нагрузку с более частыми самостоятельными родами и меньшей долей кесарева сечения, но признаёт, что доказательства пока ограничены.
Какие виды активности безопасны
Лучше всего изучены ходьба, занятия на велотренажёре, аэробные упражнения, танцы, силовые упражнения с лёгкими весами или резиновыми лентами, растяжка и занятия в воде. Именно эти виды ACOG перечисляет как давно изученные при беременности, безопасные и полезные.
Канадское руководство советует сочетать аэробную нагрузку и силовые упражнения, потому что вместе они дают больше пользы. Йога и мягкая растяжка могут быть полезным дополнением. О том, что известно о пользе йоги вообще и каких правил стоит придерживаться на занятиях, написано в материале про йогу, а беременным занятия лучше начинать после согласования с врачом, который ведёт беременность, и у инструктора, который знает о вашем сроке.
Ходьба остаётся самым простым вариантом. Она не требует инвентаря, подходит почти на любом сроке и легко дозируется. Плавание и аквааэробика особенно удобны в поздние сроки: ACOG приводит измерение, по которому погружение в воду снижало нагрузку на суставы, ведь тело в воде весит заметно меньше. Если у вас болит поясница, занятия в воде служат разумной заменой. С болью в спине во время беременности знакома больше чем половина женщин, и ACOG отмечает, что укрепление мышц живота и спины может снижать этот риск. Что делать при такой боли, подробнее описано в материале про боль в пояснице.
Силовые упражнения при беременности лучше делать с умеренным весом и без задержки дыхания и сильного натуживания. Вес подбирают умеренный, без рывков и боли. Если упражнение вызывает боль внизу живота, в тазу или спине, его заменяют или пропускают.
Чего лучше избегать
Из занятий с очевидным риском ACOG называет контактные виды спорта и всё, что связано с высоким риском удара в живот или потери равновесия, а также дайвинг с аквалангом. Для дайвинга причина отдельная: кровоток плода не способен «отфильтровывать» пузырьки газа, образующиеся при декомпрессии.
К этой же группе обычно относят занятия, где легко упасть: горные лыжи, конный спорт, велосипед по неровной дороге, скалолазание. В таких видах спорта вопрос не в нагрузке на сердце, а в травме. Для таких видов спорта на время беременности нужна замена.
Остальные ограничения связаны с условиями занятий:
- жара и высокая влажность: занятия лучше проводить в прохладном проветриваемом помещении, носить свободную одежду и пить воду до, во время и после нагрузки;
- сауны и горячие ванны: ACOG связывает перегрев от таких источников с повышенным риском пороков нервной трубки, при этом сама тренировка в обычных условиях температуру тела до тревожного уровня не поднимает;
- длительное лежание на спине: после 20 недель беременности матка может сдавливать крупные вены, и давление падает;
- высокогорье: ACOG приводит данные, по которым женщины, постоянно живущие на уровне моря, переносили нагрузку на высоте до 6000 футов (около 1800 м); для более высоких мест данных мало, поэтому подъёмы в горы с врачом согласуют заранее;
- очень долгие или интенсивные тренировки без еды: нагрузка дольше 45 минут высокой интенсивности может приводить к падению уровня сахара, поэтому перед занятием нужно поесть, а длительность и интенсивность ограничить.
Отдельно ACOG упоминает физическую нагрузку на работе. Данные об этом противоречивы: в метаанализе 62 работ большинство оценок риска указывали на малый эффект или его отсутствие, а в датском когортном исследовании более 62 тысяч женщин преждевременные роды чаще случались при подъёме тяжестей: более 20 кг свыше 10 раз в день. Если ваша работа связана с тяжёлым физическим трудом, обсудите её с врачом, который при необходимости поможет с рекомендациями для работодателя.
Подробнее о том, как переносить жаркую погоду и что делать при перегреве, рассказывает материал про плохую переносимость жары.
Когда нужно остановиться
Занятие прекращают, если появилось любое из тревожных состояний, которые ACOG перечисляет в списке признаков для остановки нагрузки. Это вагинальное кровотечение, боль в животе, регулярные болезненные сокращения матки, подтекание или излитие околоплодных вод, одышка, которая началась до нагрузки, головокружение, головная боль, боль в груди, мышечная слабость с нарушением равновесия, боль или отёк в икре.
Все они означают, что нужно прервать тренировку и связаться с врачом. Спокойно сесть, выпить воды и посмотреть, как изменится самочувствие, нормально при лёгкой усталости. А вот кровотечение, подтекание вод, регулярные схватки, боль в груди и сильная одышка требуют обращения за помощью в тот же день, и об этом подробнее сказано в последнем разделе.
Отдельного внимания заслуживает боль или отёк в одной икре. Во время беременности риск тромбозов повышен, поэтому такой симптом могут вызвать тромбы в глубоких венах. Как он выглядит и почему опасен, описано в статье про тромбоз глубоких вен. Само по себе судорожное сведение мышцы после нагрузки тромбозом чаще не оказывается, но если икра остаётся горячей, красной, припухшей или болезненной, ждать не нужно.
Кому нагрузку ограничивают или запрещают
Женщинам с отдельными осложнениями беременности и тяжёлыми болезнями активность ограничивают, и решает это врач. ACOG отмечает, что состояний, при которых аэробные упражнения запрещены полностью, немного, и при сомнениях рекомендует консультироваться с профильными специалистами. Канадское руководство даёт подробные списки, которые полезно знать, но самостоятельно ставить себе такие диагнозы нельзя.
К абсолютным противопоказаниям для упражнений канадские эксперты относят:
- разрыв плодных оболочек;
- преждевременные роды;
- необъяснимое стойкое кровотечение из влагалища;
- предлежание плаценты после 28 недель;
- преэклампсию;
- истмико-цервикальную недостаточность;
- задержку роста плода;
- многоплодную беременность тремя и более плодами;
- некомпенсированный диабет 1 типа, неконтролируемую гипертонию и неконтролируемые болезни щитовидной железы;
- другие тяжёлые болезни сердца, лёгких и других систем.
При абсолютных противопоказаниях женщина может продолжать обычные повседневные дела, но от более интенсивных занятий нужно воздержаться. К относительным противопоказаниям в том же документе отнесены повторные потери беременности, гестационная гипертензия, преждевременные роды в прошлом, лёгкие и умеренные болезни сердца или лёгких, симптомная анемия, недостаточное питание, расстройства пищевого поведения, двойня после 28 недель и другие значимые болезни. При них о пользе и рисках умеренной и интенсивной нагрузки нужно говорить с врачом до начала занятий.
Покой без показаний тоже не безопасен по умолчанию. ACOG напоминает, что нет убедительных данных в пользу постельного режима для профилактики преждевременных родов и преэклампсии. Длительный покой повышает риск тромбозов, потери костной массы и снижения физической формы, поэтому ограничение активности не назначают рутинно, а только по конкретным показаниям.
Упражнения для мышц тазового дна
Тренировка мышц тазового дна снижает риск недержания мочи во время беременности и после родов, и канадское руководство рекомендует выполнять такие упражнения ежедневно. Для правильной техники лучше один раз получить инструкцию у врача или специалиста: многие вместо тазового дна напрягают ягодицы и живот.
Данные подтверждает обзор Cochrane 2020 года. В него вошли 46 исследований с 10 832 женщинами. У женщин без недержания, которые тренировали тазовое дно во время беременности, риск жалоб на подтекание мочи в конце беременности оказался ниже примерно на 62 процента (отношение рисков 0,38, умеренное качество доказательств), а в период от трёх до шести месяцев после родов ниже на 29 процентов. Но у женщин, у которых недержание уже было, убедительного улучшения от таких упражнений в период беременности авторы не нашли. Подробнее о самом заболевании и привычных упражнениях написано в статье про недержание мочи.
ACOG добавляет, что упражнения для тазового дна можно начинать в первые дни после родов.
Что делать, если раньше не занимались или много тренировались
Тем, кто до беременности был малоподвижен, нужна более плавная прогрессия. ACOG советует таким женщинам нарастать постепенно, начиная с короткой ходьбы и увеличивая время и нагрузку. Для беременных с ожирением рекомендуют начинать с короткой и лёгкой нагрузки, а затем понемногу наращивать её. В исследованиях у них отмечали умеренное ограничение прибавки веса без неблагоприятных последствий.
Женщины, которые много занимались раньше, нагрузку обычно сохраняют, но с поправками. ВОЗ и ACOG пишут, что те, кто до беременности регулярно выполнял интенсивные аэробные упражнения, могут продолжать их и во время беременности и после родов. При здоровой беременности люди, которые регулярно занимались, способны выдерживать даже высокую интенсивность, например бег и аэробику, без вредных последствий. Но верхний предел безопасной интенсивности не установлен.
Профессиональным спортсменкам нужно больше внимания. По данным ACOG, у женщин, которые продолжали тренироваться в третьем триместре на высокой интенсивности, дети рождались в среднем на 200–400 граммов легче, при этом риска задержки роста плода обнаружено не было. Таким женщинам рекомендуют более частое наблюдение, внимание к питанию и калорийности, защиту от перегрева и снижение рабочих весов по сравнению с периодом до беременности. С ростом живота смещается центр тяжести и растёт нагрузка на суставы и позвоночник: ACOG описывает такие изменения как причину, по которой режим занятий иногда нужно корректировать.
Как возвращаться к нагрузке после родов
Возвращаться к занятиям можно постепенно, как только это безопасно с медицинской точки зрения, и сроки зависят от способа родов и осложнений. ACOG пишет, что некоторые женщины способны вернуться к активности в течение нескольких дней, но делать это нужно по самочувствию, без спешки и сравнений с другими.
После кесарева сечения темп восстановления определяет хирургическая рана, и сроки возвращения к силовым упражнениям на мышцы живота обсуждают с врачом. Общие сведения о том, как проходит операция и восстановление, есть в материале про кесарево сечение.
Кормящим женщинам аэробная нагрузка, по данным ACOG, улучшает сердечно-сосудистую форму и не влияет на количество и состав молока и на рост ребёнка. Перед занятием лучше покормить ребёнка или сцедиться, чтобы не мешала напряжённая грудь, и выпить воды. Активность, по оценке ACOG, может быть важным фактором профилактики послеродовой депрессии, но при затянувшемся плохом настроении нужно обратиться к врачу.
Частые вопросы
Можно ли беременным заниматься спортом?
Да, при неосложнённой беременности физическая нагрузка считается безопасной и полезной, и ВОЗ советует её всем беременным без противопоказаний. Перед началом занятий стоит обсудить их с акушером-гинекологом, который ведёт беременность, потому что при некоторых состояниях нагрузку ограничивают или запрещают.
Сколько минут в неделю нужно двигаться при беременности?
ВОЗ и канадское руководство 2019 года называют ориентир не менее 150 минут умеренной активности в неделю, распределённых минимум на три дня. Если раньше вы почти не занимались, начинайте с 10–15 минут ходьбы и постепенно прибавляйте. Любая нагрузка лучше, чем её отсутствие, а на плохом самочувствии допустимо сократить занятие.
Какой пульс допустим при занятиях спортом во время беременности?
Единого безопасного пульса для всех беременных нет: у них реакция сердца на нагрузку бывает приглушённой, поэтому пульс плохо отражает усилие. Американская коллегия акушеров-гинекологов предлагает ориентироваться на ощущения: нагрузка должна быть умеренной, а разговаривать во время занятия вы должны свободно.
Можно ли беременным лежать на спине во время упражнений?
Риск связан в основном со сроком после 20 недель: долгое лежание на спине может ухудшать возврат крови к сердцу и вызывать падение давления. Если при упражнениях на спине появились головокружение, тошнота или слабость, смените положение: сядьте, лягте на бок или выполняйте упражнение стоя.
Можно ли беременным бегать и заниматься с отягощениями?
Женщины, которые регулярно бегали или тренировались до беременности, при здоровой беременности обычно могут продолжать, снизив нагрузку по самочувствию и согласовав это с врачом. Силовые упражнения с лёгкими весами и резиновыми лентами входят в число видов нагрузки, изученных при беременности. Тем, кто раньше не бегал, ACOG советует более плавную прогрессию, например с ходьбы.
Когда обратиться к врачу и когда вызывать скорую
Поговорите с акушером-гинекологом до начала занятий, если у вас осложнённая беременность, многоплодная беременность, была угроза прерывания или преждевременные роды, повышено давление, диагностирован диабет, есть болезни сердца, лёгких или щитовидной железы. При обычном течении беременности достаточно сообщить врачу на плановом приёме, чем вы занимаетесь и сколько.
Свяжитесь с врачом в тот же день, если после тренировки или во время неё появились боль внизу живота или в пояснице, которая не проходит в покое, регулярные сокращения матки, снижение шевелений плода, сильная головная боль, отёки лица и рук или мушки перед глазами. Не продолжайте занятия до осмотра.
Вызывайте скорую помощь по номеру 103, если появились обильное кровотечение из влагалища, подтекание или излитие околоплодных вод, боль в груди, сильная одышка в покое, потеря сознания, судороги, а также внезапная боль и отёк в одной ноге с одышкой или кашлем. До приезда бригады прекратите любую нагрузку.
Рекомендации ВОЗ и профильных обществ описывают общие принципы и не заменяют осмотра. Окончательно решает акушер-гинеколог, который наблюдает вашу беременность.
Источники
- ACOG. Committee Opinion No. 804: Physical Activity and Exercise During Pregnancy and the Postpartum Period, 2020. acog.org
- Bull F.C. и соавт. World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. British Journal of Sports Medicine, 2020. PMC7719906
- Mottola M.F. и соавт. 2019 Canadian guideline for physical activity throughout pregnancy (краткое изложение на сайте CSEP). csepguidelines.ca
- Davenport M.H. и соавт. Prenatal exercise for the prevention of gestational diabetes mellitus and hypertensive disorders of pregnancy: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 2018. PubMed
- Woodley S.J. и соавт. Pelvic floor muscle training for preventing and treating urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020. PubMed
- Brown J., Ceysens G., Boulvain M. Exercise for pregnant women with gestational diabetes for improving maternal and fetal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017. PubMed
Фото в начале статьи: MART PRODUCTION, Pexels.
