Высокая температура, горло с белыми налётами на миндалинах, опухшая шея и отёкшие веки: так часто выглядит инфекционный мононуклеоз. Родители и сами заболевшие нередко принимают его за тяжёлую ангину и начинают пить антибиотики, после чего на коже появляется сыпь. Болезнь вызывают вирусы, чаще всего вирус Эпштейна–Барр, и лечат её в основном симптоматически.
Большинство людей встречаются с этим вирусом ещё в детстве, и у маленьких детей инфекция нередко проходит как обычная простуда. Классическая картина с лихорадкой, увеличенной селезёнкой и долгой слабостью чаще развивается у подростков и молодых взрослых. Ниже описано, как отличить мононуклеоз от ангины, какие анализы подтверждают диагноз и какие ограничения нужны на время восстановления.
Что вызывает мононуклеоз
Главная причина инфекционного мононуклеоза: вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ), он же вирус герпеса человека 4 типа. Вирус проникает в клетки слизистой глотки, а затем в B-лимфоциты. Иммунная система отвечает бурно: активируются T-лимфоциты, увеличиваются лимфоузлы, миндалины, селезёнка и печень. Именно этот ответ, а не повреждение тканей самим вирусом, и даёт большую часть симптомов.
После выздоровления ВЭБ не исчезает. Как и другие герпесвирусы, он переходит в латентное состояние и остаётся в организме пожизненно, никак себя не проявляя у человека с нормальным иммунитетом. Антитела к нему находят у подавляющего большинства взрослых.
Похожую картину, которую называют мононуклеозоподобным синдромом, могут вызывать и другие возбудители:
- цитомегаловирус (ЦМВ): горло болит меньше, лимфоузлы увеличены умеренно, чаще страдает печень, типичен для взрослых;
- вирус герпеса человека 6 типа и аденовирусы, особенно у детей;
- токсоплазма, которая важна при беременности;
- острая ВИЧ-инфекция, о которой думают у взрослых при наличии факторов риска.
Поэтому при нетипичном течении или отрицательных анализах на ВЭБ врач расширяет обследование.
Как передаётся вирус и сколько длится инкубационный период
ВЭБ передаётся в основном со слюной. За это мононуклеоз называют «болезнью поцелуев», хотя у детей вирус чаще попадает в рот через общие игрушки, соски, ложки и чашки. Передача при переливании крови и пересадке органов возможна, но встречается редко. Воздушно-капельный путь для этого вируса малозначим: заразиться, просто находясь в одной комнате, сложнее, чем гриппом.
Инкубационный период длинный, обычно 4–6 недель. Из-за этого почти никогда нельзя понять, от кого именно пришла инфекция. Выделять вирус со слюной человек начинает ещё до появления симптомов и продолжает много месяцев после выздоровления. Позже вирус периодически появляется в слюне у здоровых носителей без всяких жалоб.
Заводить переболевшему отдельный набор посуды на полгода и запрещать объятия не нужно. Достаточно не пить из одной чашки, не пользоваться чужой зубной щёткой и не целоваться в губы в острый период и в ближайшие недели после него.
Симптомы у детей и взрослых
Болезнь часто начинается постепенно: несколько дней недомогания, головная боль, снижение аппетита. Затем поднимается температура, иногда до 39–40 °C, и появляются типичные признаки.
Типичная картина
- лихорадка, которая держится от нескольких дней до 1–2 недель;
- боль в горле, увеличенные красные миндалины с серо-белыми или желтоватыми налётами;
- увеличение шейных лимфоузлов, особенно на задней поверхности шеи, по обе стороны, иногда заметное на глаз;
- отёк век и одутловатость лица в первые дни;
- заложенность носа, храп и гнусавый голос из-за увеличенной глоточной миндалины;
- увеличение селезёнки, реже печени, иногда тяжесть в левом или правом подреберье;
- выраженная слабость и сонливость.
Обычно самые тяжёлые дни приходятся на первую неделю. Температура постепенно снижается к концу второй недели, налёты с миндалин сходят примерно в те же сроки, а лимфоузлы уменьшаются медленнее. Печень и селезёнка возвращаются к прежнему размеру за несколько недель. Удобно вести простой дневник: температура утром и вечером, сколько ребёнок выпил, были ли боли в животе. Такие записи помогают врачу оценить динамику на повторном приёме.
Налёт может быть не только на миндалинах. У части пациентов меняется вид языка, и родители пугаются. Если налёт на языке появился вместе с температурой и болью в горле, причину ищут в основном заболевании, подробнее об этом в статье про налёт на языке. На нёбе иногда видны мелкие точечные кровоизлияния.
Увеличиваются не только шейные узлы: при осмотре врач часто находит подмышечные и паховые. Отличить реактивное увеличение от других причин помогает материал про увеличенные лимфоузлы.
У маленьких детей
У детей до 4–5 лет инфекция часто протекает стёрто: насморк, небольшая температура, увеличенные узлы. Многие переносят её вообще незаметно. Если же картина развёрнутая, у малышей чаще бывают храп во сне, дыхание открытым ртом и сыпь. Температуру снижают так же, как при других вирусных инфекциях, правила собраны в статье как сбить температуру ребёнку. Аспирин детям давать нельзя.
У подростков и взрослых
В 15–25 лет мононуклеоз обычно протекает ярче и дольше. Сильнее боль в горле, выше температура, дольше слабость. У взрослых старше 40 лет картина бывает нетипичной: горло может почти не болеть, зато дольше держится лихорадка и заметнее поражение печени, иногда с желтухой.
Чем мононуклеоз отличается от стрептококковой ангины
Налёты на миндалинах бывают и при мононуклеозе, и при бактериальной ангине, которую вызывает бета-гемолитический стрептококк группы А. По виду горла их не всегда различит даже опытный врач. Помогают сопутствующие признаки.
| Признак | Мононуклеоз | Стрептококковая ангина |
|---|---|---|
| Возраст | чаще подростки и молодые взрослые | чаще дети 5–15 лет |
| Лимфоузлы | задние и передние шейные, часто и другие группы | передние шейные, болезненные |
| Отёк век, храп | характерны | не типичны |
| Селезёнка и печень | часто увеличены | не увеличены |
| Слабость | выраженная, долгая | проходит вместе с температурой |
| Реакция на антибиотик | нет эффекта, возможна сыпь | улучшение за 1–2 суток |
Надёжнее всего различить их лабораторно. Экспресс-тест на стрептококк или посев из зева показывает бактериальную причину, общий анализ крови и антитела к ВЭБ подтверждают мононуклеоз. Бывает и сочетание: у небольшой части пациентов с мононуклеозом в горле одновременно находят стрептококк. Тогда антибиотик нужен. Как ставят диагноз и лечат бактериальную форму, описано в статье про стрептококковую ангину.
Почему от амоксициллина появляется сыпь
Типичная история: ребёнку с «гнойной ангиной» назначают амоксициллин или ампициллин, а через несколько дней по телу идёт красная пятнисто-папулёзная сыпь, иногда зудящая. При мононуклеозе такая реакция встречается часто. Механизм до конца не изучен. Считается, что вирус временно меняет работу иммунной системы, и она необычно реагирует на аминопенициллины.
Такая сыпь в большинстве случаев не означает настоящей аллергии на пенициллины. После выздоровления многие переносят эти препараты нормально. Записывать ребёнка в «аллергики» навсегда без консультации аллерголога не стоит, иначе в будущем ему будут назначать менее подходящие антибиотики. Подробнее об этом в статье почему сыпь от амоксициллина не всегда аллергия.
Если сыпь появилась на фоне антибиотика, препарат отменяют и показываются врачу. Срочная помощь нужна при отёке губ и языка, затруднённом дыхании, пузырях на коже или слизистых.
Анализы: что назначают и как читать результаты
Диагноз ставят по сочетанию симптомов и лабораторных данных. Обычно участковый педиатр или терапевт в поликлинике по месту прикрепления назначает несколько исследований.
Общий анализ крови. Типичны повышенное число лейкоцитов за счёт лимфоцитов и моноцитов и появление атипичных мононуклеаров, которые иначе называют реактивными лимфоцитами. Их доля 10% и больше хорошо поддерживает диагноз. Иногда снижаются нейтрофилы и тромбоциты, обычно умеренно.
Биохимия крови. АЛТ и АСТ повышаются у большинства заболевших, так проявляется временное воспаление печени. Билирубин растёт реже. Показатели возвращаются к норме за несколько недель, специальные препараты «для печени» для этого не нужны.
Антитела к антигенам вируса Эпштейна–Барр позволяют понять, свежая это инфекция или давняя:
| VCA IgM | VCA IgG | EBNA IgG | Как трактуют |
|---|---|---|---|
| + | + или – | – | острая инфекция |
| – | + | – | неоднозначно: недавняя инфекция или давняя без антител к EBNA, решают по симптомам и другим тестам |
| – | + | + | перенесённая в прошлом инфекция |
| – | – | – | встречи с вирусом не было или анализ сдан слишком рано |
Антитела класса IgG к VCA остаются на всю жизнь, а EBNA появляются через 1–3 месяца после начала болезни. Поэтому положительный IgG у здорового взрослого говорит лишь о давнем знакомстве с вирусом. Повторно сдавать антитела для «контроля лечения» смысла нет. Иногда дополнительно определяют авидность IgG или антитела к раннему антигену (EA).
Экспресс-тесты на гетерофильные антитела (монотест) дают результат быстро, но в первую неделю болезни и у детей младше 4 лет часто бывают ложноотрицательными. ПЦР на ДНК ВЭБ в крови используют в особых случаях, например при ослабленном иммунитете. ПЦР слюны для диагностики малоинформативна, ведь вирус выделяется и у здоровых носителей. УЗИ органов брюшной полости показывает размер печени и селезёнки, это полезно для решения вопроса о нагрузках. При подозрении на ЦМВ, токсоплазмоз или ВИЧ сдают соответствующие анализы.
Общий анализ крови и биохимию по направлению участкового врача делают в поликлинике в рамках гарантированного объёма помощи или ОСМС. Набор серологических тестов на ВЭБ есть не в каждой лаборатории, поэтому уточните у врача, где их сдать и нужны ли они в вашем случае. При типичной картине и характерном анализе крови диагноз нередко ставят и без полного набора антител.
Лечение: что действительно помогает
Специфического лечения, которое убирает вирус, нет. Организм справляется сам, а задача лечения в том, чтобы облегчить симптомы и не пропустить осложнения. Лёгкие и среднетяжёлые формы у детей и взрослых обычно лечат дома под наблюдением педиатра или терапевта. Госпитализация нужна при выраженной интоксикации, затруднённом дыхании из-за отёка миндалин, желтухе, признаках осложнений. Порядок обследования и показания к госпитализации изложены в клинических протоколах МЗ РК по инфекционному мононуклеозу.
Что помогает дома:
- отдых по самочувствию: строгий постельный режим не нужен, но и нагружать себя рано не стоит;
- достаточное питьё, особенно при высокой температуре и боли при глотании;
- мягкая тёплая еда, которую не больно глотать;
- парацетамол или ибупрофен в возрастной дозировке при температуре и боли в горле, с учётом противопоказаний и после согласования с врачом;
- рассасывающие леденцы и полоскания для детей постарше и взрослых, если они умеют полоскать горло;
- отказ от алкоголя на весь период, пока повышены печёночные ферменты.
При заложенности носа и храпе можно промывать нос солевыми растворами. Сосудосуживающие капли используют коротким курсом и строго по возрасту.
Глюкокортикоиды (гормоны) при обычном мононуклеозе не назначают. Их применяют по решению врача, как правило в стационаре, если увеличенные миндалины угрожают перекрыть дыхательные пути или развилась тяжёлая гемолитическая анемия либо выраженное снижение тромбоцитов.
Антибиотики, противовирусные и «иммуномодуляторы»
Антибиотики не влияют на вирус, не укорачивают болезнь и не предотвращают осложнения мононуклеоза. Их назначают только при доказанной бактериальной инфекции: положительном тесте на стрептококк, бактериальном синусите, пневмонии. В остальных случаях они лишь добавляют риск сыпи, нарушений стула и устойчивости бактерий. Об общих принципах назначения можно прочитать в статье антибиотики: когда они нужны.
Противовирусные препараты группы ацикловира в исследованиях временно снижают выделение вируса со слюной, однако заметно на длительность температуры, боли в горле и слабости не влияют. Для рутинного лечения их не рекомендуют, у тяжёлых пациентов с ослабленным иммунитетом решение принимает специалист.
В странах СНГ при мононуклеозе часто выписывают интерфероны, индукторы интерферона, инозин пранобекс и другие «иммуномодуляторы», а также гепатопротекторы и витаминные комплексы. Качественных исследований, которые подтверждали бы, что эти средства ускоряют выздоровление или снижают риск осложнений, нет. Покупать их по совету из интернета или «для профилактики хронического ВЭБ» не нужно. Если такой препарат назначили, уместно спросить врача, какой результат от него ожидается.
Селезёнка, спорт и физические нагрузки
Увеличение селезёнки при мононуклеозе встречается часто, причём прощупать её удаётся не всегда. В растянутом органе капсула становится тонкой. Разрыв селезёнки случается редко, но он опасен внутренним кровотечением. Чаще всего это происходит в первые 3–4 недели болезни, иногда даже без удара, при резком напряжении мышц живота.
Отсюда главные ограничения на период восстановления:
- никаких контактных видов спорта: футбола, хоккея, борьбы, баскетбола, единоборств;
- никакого подъёма тяжестей и упражнений на пресс;
- детям нельзя прыгать на батуте, бороться с братьями и сёстрами, кататься с горок, где легко получить удар в живот;
- следить за стулом: при запорах сильное натуживание тоже нежелательно.
Обычно ограничения держат не меньше 3–4 недель от начала болезни. Если селезёнка к этому времени остаётся увеличенной, срок продлевают. Разрешение на тренировки и физкультуру даёт врач после осмотра, а при необходимости и после контрольного УЗИ. Спортсменам и подросткам, которые занимаются в секциях, лучше заранее обсудить постепенный план возвращения к нагрузкам. О строении и функциях органа есть отдельный материал про селезёнку и её увеличение.
Восстановление, слабость и возвращение в сад или школу
Температура уходит, горло перестаёт болеть, а сил всё нет. Постинфекционная астения типична для мононуклеоза, особенно у подростков и взрослых. У одних она проходит за 2–3 недели, у других держится месяцами. Лучше всего помогает постепенное расширение активности: сначала короткие прогулки, затем привычные дела, затем учёба и работа в полном объёме. Долгий постельный режим восстановление, по имеющимся данным, не ускоряет.
Изолировать ребёнка до «отрицательных анализов» не требуется. Вирус выделяется со слюной ещё долго, а многие дети и взрослые вокруг уже носители ВЭБ. В сад или школу обычно возвращаются, когда нормализовалась температура и ребёнок в состоянии выдержать обычный день. Многие детские сады просят справку от педиатра, поэтому перед выходом стоит показаться на участке. Физкультуру на это время заменяют освобождением.
Подростку-старшекласснику или студенту может понадобиться облегчённый режим на несколько недель. Если слабость, сонливость и субфебрилитет не проходят дольше 1–2 месяцев, нужен повторный осмотр: врач проверит анализы и исключит другие причины. Диагноз «хронический ВЭБ» ставят часто и без оснований, по одним лишь антителам IgG. Настоящая хроническая активная ВЭБ-инфекция встречается очень редко и подтверждается комплексом исследований.
Особые ситуации
При беременности первичная встреча с ВЭБ бывает нечасто, потому что большинство женщин уже переболели в детстве. Надёжных доказательств того, что ВЭБ вызывает пороки развития у плода, нет. Гораздо важнее исключить другие причины мононуклеозоподобного синдрома: первичная ЦМВ-инфекция и токсоплазмоз во время беременности могут повлиять на ребёнка. Беременной с температурой, увеличенными лимфоузлами и болью в горле нужно показаться врачу до приёма любых лекарств.
У взрослых старше 40 лет, у людей с ВИЧ, после пересадки органов или на иммуносупрессивной терапии течение может быть тяжелее и нетипичнее. Им чаще назначают расширенное обследование и наблюдение инфекциониста.
Среди редких осложнений мононуклеоза описаны гемолитическая анемия, выраженное снижение тромбоцитов, воспаление мышцы сердца, поражение нервной системы (менингит, энцефалит, паралич лицевого нерва, синдром Гийена–Барре) и тяжёлый гепатит. Большинство пациентов выздоравливает без них. Подробнее — в статье о неврите лицевого нерва.
Когда обратиться к врачу и когда вызывать 103
К участковому педиатру или терапевту стоит обратиться, если температура держится дольше 3 дней, на миндалинах налёты, шея заметно опухла или после начала антибиотика появилась сыпь. Врач назначит анализ крови, при необходимости тест на стрептококк и антитела к ВЭБ, а затем решит, где лечиться и какие нужны ограничения. Если состояние ухудшается, при необходимости направят к инфекционисту или госпитализируют.
Повторно показаться врачу нужно, если лихорадка не проходит дольше 10 дней, ребёнок почти не пьёт и мало мочится, появились жёлтые склеры или тёмная моча, боль в горле с одной стороны усиливается и трудно открывать рот.
Скорую помощь по номеру 103 вызывают сразу при таких признаках:
- затруднённое, шумное дыхание, ребёнок не может проглотить слюну, у него течёт слюна изо рта;
- внезапная боль в левом подреберье, особенно отдающая в левое плечо;
- сильная боль в животе, живот напряжённый;
- резкая бледность, холодный пот, головокружение, частый пульс или обморок;
- выраженная желтуха вместе с сонливостью или спутанностью сознания;
- кровоизлияния на коже, кровотечения из носа или дёсен, которые трудно остановить;
- судороги, сильная головная боль с рвотой, слабость в руке или ноге.
До приезда бригады человека с болью в животе укладывают, не дают еды и обезболивающих, не прикладывают грелку. При затруднённом дыхании ребёнка держат в положении, в котором ему легче дышать, чаще сидя. После перенесённого мононуклеоза стоит сохранить результаты анализов и выписку: они пригодятся, если через несколько месяцев возникнут вопросы о слабости, спорте или повторных антителах.
