Почечная гипертония: причины и лечение

Почечной называют вторичную гипертонию, причина которой в самих почках или в артериях, которые их питают. Больная почка либо хуже выводит соль и воду, либо при сужении артерии принимает давление за низкое и запускает гормональную цепочку, которая его поднимает. Подозрение возникает при гипертонии у молодых, при плохо снижающемся давлении и при изменениях в анализах мочи и креатинина.

Коротко о главном

вторичные формы повышенного давления, к которым относится почечная гипертония, составляют по оценке ESC 2024 от 10 до 35% всех случаев в зависимости от определения;
механизмов два: при сужении почечной артерии почка включает ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (реноваскулярная форма), а при повреждении самой ткани почки задерживаются соль и жидкость (паренхиматозная форма);
почечную причину ищут, если давление началось до 40 лет, внезапно ухудшилось или не снижается тремя препаратами, а также при белке или крови в моче и повышенном креатинине;
лечат основную болезнь и подбирают препараты с учётом работы почек, причём ингибиторы АПФ и сартаны при двустороннем стенозе почечных артерий могут быть опасны, поэтому подбирает их только врач.

За основу взяты рекомендации ESC 2024 по артериальной гипертензии и KDIGO 2021 по давлению при хронической болезни почек, клинические протоколы МЗ РК по артериальной гипертензии (2019) и хронической болезни почек (2023), страницы MedlinePlus и NHS. Общие сведения о гипертонии собраны в статье об артериальной гипертензии, а стадии хронической болезни почек и анализы описаны в статье о ХБП, поэтому здесь они не повторяются.

Что такое почечная гипертония и чем она отличается от гипертонической болезни

Почечная гипертония, или вторичная артериальная гипертензия почечного происхождения, возникает как следствие болезни почек или их сосудов. При гипертонической болезни, которую называют первичной или эссенциальной, одной причины найти не удаётся. Здесь причина есть, и если её удаётся устранить или взять под контроль, давление поддаётся лечению легче.

Связь между давлением и почками двусторонняя. Постоянно повышенное давление со временем повреждает мелкие сосуды почек, и NHS называет его одной из причин хронической болезни почек. В обратную сторону работает почечный механизм: нездоровая почка сама поднимает давление. Получается замкнутый круг, и у человека с гипертонией и больными почками не всегда ясно, что началось раньше. Это выясняют по возрасту появления гипертонии, по анализам и по УЗИ.

ESC 2024 пишет, что вторичная гипертензия встречается чаще, чем считали раньше: от 10 до 35% всех пациентов с повышенным давлением в зависимости от определения и до половины пациентов с резистентной гипертонией (в последнюю оценку вошли и люди со СКФ ниже 40). В эти цифры входят и эндокринные причины, и апноэ сна, поэтому долю именно почечных форм они не показывают.

Как больные почки поднимают давление

Реноваскулярный механизм запускается, когда артерия, несущая кровь к почке, сужена или закрыта. По описанию MedlinePlus, почка при этом ошибочно реагирует так, будто давление в организме низкое, и выпускает гормоны, из-за которых организм удерживает больше соли и воды. ESC 2024 уточняет, что снижение давления внутри почки активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Ренин даёт начало ангиотензину II, который суживает сосуды, а альдостерон усиливает задержку натрия. Давление растёт, нередко резко, и плохо отвечает на таблетки.

Паренхиматозный механизм связан с потерей рабочей ткани. Когда нефронов становится меньше, почки хуже выводят натрий и воду, объём жидкости в сосудах увеличивается, а вместе с ним и давление. ESC 2024 отмечает, что резистентная гипертония при хронической болезни почек нередко отражает именно задержку соли и увеличение объёма жидкости из-за относительного избытка альдостерона. Поэтому при болезнях почек так много внимания уделяют соли и мочегонным.

Оба механизма могут сочетаться. По MedlinePlus, риск атеросклероза почечных артерий повышают гипертония, курение, диабет, высокий холестерин, злоупотребление алкоголем и возраст. У одного человека поэтому нередко страдают и сосуды почек, и их ткань.

Какие болезни почек чаще всего дают гипертонию

Реноваскулярную гипертонию вызывают два состояния. Чаще всего это атеросклероз почечных артерий, особенно у пожилых людей, как пишет ESC 2024. Второе состояние, фибромышечная дисплазия, поражает стенку артерии: ESC связывает её с детьми и молодыми женщинами, а MedlinePlus уточняет, что обычно она встречается у женщин моложе 50 лет и бывает семейной.

Форма	Что поражено	Типичные причины	На что указывает
Реноваскулярная	Артерии, питающие почки	Атеросклероз, фибромышечная дисплазия	Резкое ухудшение или резистентность давления, шум над почечной артерией, разница размеров почек
Паренхиматозная	Ткань почки: клубочки, канальцы, межуточная ткань	Гломерулонефрит, диабетическая болезнь почек, поликистоз, хронический пиелонефрит, обструкция	Белок или кровь в моче, снижение скорости фильтрации, повышенный креатинин, отёки

Паренхиматозная форма сопровождает те же болезни, которые NHS перечисляет среди причин хронической болезни почек:

гломерулонефрит, воспаление почечных клубочков, о котором подробно рассказано в статье про гломерулонефрит;
диабетическое поражение почек: диабет, по NHS, повреждает мелкие фильтры почек;
поликистоз, наследственная болезнь с кистами в обеих почках; протокол МЗ РК по АГ называет семейный случай поликистоза признаком возможной вторичной природы гипертонии;
хронический и повторный пиелонефрит;
нарушение оттока мочи при повторных камнях или аденоме предстательной железы;
длительный регулярный приём некоторых лекарств, например нестероидных противовоспалительных, и лития.

Связан ли нефроптоз с повышенным давлением

Нефроптоз, или опущение почки, входит в эту группу с оговорками. По справочнику Видаль, при нём из-за изменённого хода сосудов и возможного перегиба мочеточника ухудшается кровоснабжение почки и задерживается моча, а к наиболее частым осложнениям относятся пиелонефрит, гидронефроз и артериальная гипертензия. Но Healthline пишет, что у 80–90% людей с нефроптозом симптомов нет, и лечение нужно только при жалобах. В российской работе из Вестника РУДН симптоматическая гипертензия как осложнение нефроптоза упомянута среди показаний к операции у 24 из 120 больных (20%). В серию вошли только оперированные, поэтому она не показывает, как часто нефроптоз сопровождается гипертонией.

Поэтому утверждать, что опущенная почка всегда вызывает гипертонию, нельзя: при повышенном давлении врач ищет и другие причины. Подробнее в статье о нефроптозе (опущении почки).

Когда стоит заподозрить почечную причину

Протокол МЗ РК по артериальной гипертензии перечисляет случаи, когда врач проверяет вторичные причины, и ESC 2024 даёт близкий перечень. Для почек важны следующие:

гипертония, начавшаяся до 40 лет (по протоколу МЗ РК, 2-й степени и выше) или в детском возрасте; ESC 2024 рекомендует искать вторичные причины у молодых взрослых с гипертонией;
внезапное ухудшение у человека, у которого давление долго было стабильным;
резистентная гипертония: давление выше цели при трёх препаратах разных классов в максимально переносимых дозах, один из которых мочегонный (определение ESC 2024);
тяжёлая гипертония 3-й степени, неотложные состояния или выраженное поражение органов-мишеней;
белок или кровь в моче, повышенный креатинин, снижение скорости клубочковой фильтрации, отёки, учащённое мочеиспускание ночью;
шум над почечными артериями, который врач слышит стетоскопом над животом, и разница в размерах почек по УЗИ;
повторный отёк лёгких, особенно у пожилого человека с атеросклерозом; протокол МЗ РК по АГ относит его к признакам атеросклероза почечных артерий, а MedlinePlus к проявлениям реноваскулярной гипертонии;
резкое ухудшение функции почек после начала ингибитора АПФ или сартана: протокол МЗ РК требует срочно обследовать пациента, если креатинин вырос более чем на 30%, чтобы исключить поражение почечных сосудов.

Самочувствие подсказывает мало. Головная боль, головокружение и слабость бывают и при обычной гипертонии, а на ранних стадиях хронической болезни почек, по NHS, симптомов обычно нет. О почечной причине судят по анализам и исследованиям, а не по жалобам.

Как обследуют при подозрении на почечную гипертонию

Начинают с правильного измерения давления на нескольких визитах, нередко с домашним измерением или суточным мониторированием. Протокол МЗ РК по ХБП относит наличие хронической болезни почек к показаниям для суточного мониторирования давления. ESC 2024 рекомендует определять креатинин, скорость клубочковой фильтрации и альбумин в моче у всех пациентов с гипертонией. Базовый набор такой:

креатинин крови с расчётом скорости клубочковой фильтрации, калий и натрий;
общий анализ мочи с оценкой крови и белка и соотношение альбумина к креатинину в моче;
при подозрении на сужение артерии определение ренина и альдостерона: по ESC 2024, очень высокий ренин усиливает подозрение, но метод не слишком чувствителен.

Дальше идут исследования структуры и сосудов. УЗИ почек показывает размеры, кисты, камни и рубцы, а разница в размерах двух почек подсказывает о стенозе. Допплерография почечных артерий оценивает кровоток: протокол МЗ РК по АГ назначает её при признаках поражения сосудов почек, особенно при разнице размеров. ESC 2024 называет основными методами допплерографию, КТ-ангиографию и МР-ангиографию живота. Фибромышечная дисплазия поражает не только почки, поэтому при ней ESC советует ангиографию от головы до таза. Классическая ангиография применяется реже, а MedlinePlus упоминает ещё и ренографию с ингибитором АПФ.

Результат нужно читать осторожно. ESC 2024 подчёркивает, что сужение почечной артерии бывает случайной находкой при обычной гипертонии и не всегда её причиной. Значимым считают сужение более 70% либо 50–70% с расширением сосуда за суженным местом. Контрастные исследования при ХБП проводят с профилактикой контраст-индуцированной нефропатии. Биопсию почки назначают строго по показаниям в стационаре. Начать обследование может терапевт или врач общей практики, а протокол МЗ РК по АГ рекомендует консультацию нефролога для исключения нефрогенных гипертензий. При резистентной гипертонии ESC советует направлять в центры с опытом лечения гипертонии.

Как лечат почечную гипертонию

Лечение решает три задачи: помочь почкам или их сосудам, снизить давление и защитить сердце и почки от дальнейшего вреда. Дозы и схемы подбирает врач, поэтому здесь их нет, только общие принципы по использованным источникам.

При паренхиматозных формах лечат основную болезнь: воспаление клубочков, диабет, инфекцию, закупорку мочевых путей. Протокол МЗ РК по ХБП ставит это первым пунктом. Затем подключают препараты от давления, и выбор зависит от работы почек и количества белка в моче:

ингибиторы АПФ и сартаны (блокаторы рецепторов ангиотензина II) KDIGO 2021 рекомендует начинать при гипертонии и ХБП с выраженно повышенным альбумином в моче и при диабете с умеренно или выраженно повышенным альбумином; при умеренном повышении без диабета только предлагает;
после начала приёма или повышения дозы давление, креатинин и калий проверяют через 2–4 недели, и терапию продолжают, если креатинин за 4 недели не вырос более чем на 30%;
сочетать ингибитор АПФ, сартан и прямой ингибитор ренина KDIGO не рекомендует;
мочегонные нужны при задержке жидкости; при сниженной фильтрации тиазидные препараты действуют слабее, и примечание протокола МЗ РК по АГ советует при СКФ ниже 30 использовать петлевые;
антагонисты минералокортикоидных рецепторов, например спиронолактон, при резистентной гипертонии эффективны, но KDIGO предупреждает о риске гиперкалиемии и обратимого снижения функции почек при низкой СКФ;
ингибиторы SGLT2 ESC 2024 рекомендует при хронической болезни почек и СКФ выше 20, отмечая их умеренный гипотензивный эффект.

Реноваскулярная форма требует особой осторожности. ESC 2024 советует начинать с лекарственной терапии. Блокаторы ренин-ангиотензиновой системы остаются препаратами выбора, если ангиопластика невозможна, но требуют регулярного контроля функции почек, так как при тугом двустороннем стенозе или стенозе единственной работающей почки могут вызвать острую почечную недостаточность. В таблице противопоказаний протокола МЗ РК к ингибиторам АПФ и сартанам указан двусторонний стеноз почечных артерий. Поэтому такие препараты самому не начинают и не отменяют.

Вмешательство на артерии рассматривают у части пациентов. При фибромышечной дисплазии ESC предпочитает баллонную ангиопластику без стента. При атеросклеротическом стенозе ESC допускает ангиопластику со стентом (класс IIb, «может рассматриваться») при значимом сужении (70–99%, а при 50–69% с расширением сосуда за сужением или значимым перепадом давления) и при повторных эпизодах сердечной недостаточности или внезапного отёка лёгких, несмотря на лекарства, при резистентной гипертонии, необъяснимо маленькой почке или ХБП, двустороннем стенозе или стенозе единственной почки. Без подтверждённого значимого стеноза ангиопластику не рекомендуют. Часть исследований не показала пользы стентирования, и интерес к нему снизился. Процедуру советуют выполнять в опытных центрах из-за риска повторного сужения. MedlinePlus добавляет, что решение о таких процедурах сложное и зависит от многих факторов.

В особых ситуациях схема меняется. Беременность указана в таблице противопоказаний к ингибиторам АПФ и сартанам в протоколе МЗ РК по АГ, и KDIGO тоже называет сартаны противопоказанными при беременности. Детям с хронической болезнью почек и гипертонией KDIGO советует начинать с ингибитора АПФ или сартана. У детей и молодых женщин с резким повышением давления врач в первую очередь думает о фибромышечной дисплазии. Любая такая схема подбирается врачом, и самостоятельно её менять нельзя.

Цель по давлению определяется индивидуально, и источники расходятся. KDIGO предлагает систолическое давление ниже 120 мм рт. ст. при стандартизированном измерении и предупреждает, что применять эту цель к обычным измерениям потенциально опасно. ESC 2024 при СКФ выше 30 называет целью 120–129 мм рт. ст., если это переносится, а при более низкой СКФ рекомендует индивидуальные цели. Протокол МЗ РК по АГ при ХБП указывает снижение систолического давления до 130–139 мм рт. ст.

Сколько соли можно и что ещё помогает

Соль ограничивают почти всем пациентам. Протокол МЗ РК по АГ указывает менее 5 г соли в сутки (уровень доказательности IA), KDIGO при гипертонии и ХБП предлагает менее 2 г натрия, то есть менее 5 г хлорида натрия. Исключение составляет сольтеряющая нефропатия, когда почки теряют натрий: тогда строгое ограничение, как правило, не подходит. Калиевые заменители соли и диету DASH при выраженной ХБП согласуют с врачом из-за риска гиперкалиемии, как пишет KDIGO. Как сократить соль на практике, описано в статье про соль и давление.

KDIGO предлагает умеренную активность не менее 150 минут в неделю или в пределах переносимости. MedlinePlus советует отказаться от курения, ограничить алкоголь, поддерживать нормальный вес, лечить повышенный холестерин. Нестероидные обезболивающие при больных почках принимают с осторожностью: NHS называет их регулярный длительный приём причиной ХБП, а протокол МЗ РК по АГ спрашивает у пациента про злоупотребление обезболивающими. Измеряйте давление дома и записывайте цифры в дневник, он помогает врачу подобрать лечение. Доказательств пользы народных средств при почечной гипертонии в использованных источниках нет.

К чему приводит неконтролируемое давление при болезнях почек

MedlinePlus перечисляет при плохо контролируемом давлении аневризму аорты, инфаркт, сердечную недостаточность, хроническую болезнь почек, инсульт, проблемы со зрением и плохое кровоснабжение ног. По ESC 2024, у людей со значимым атеросклеротическим стенозом почечных артерий риск сердечно-сосудистых и почечных событий очень высок, а без контроля возможны повторные внезапные отёки лёгких и ухудшение функции почек вплоть до терминальной стадии. NHS добавляет, что при ХБП даже лёгкой степени растёт риск болезней сердца и сосудов, и они остаются одной из главных причин смерти таких пациентов.

Отдельно MedlinePlus выделяет злокачественную гипертонию с сильной головной болью, тошнотой, рвотой, спутанностью сознания, нарушением зрения и носовыми кровотечениями.

Можно ли предупредить почечную гипертонию

Полностью предупредить её нельзя, но часть причин поддаётся влиянию. MedlinePlus пишет, что профилактика атеросклероза может предотвратить и сужение почечных артерий. Для этого советуют снижать лишний вес, обсудить с врачом курение и алкоголь, контролировать давление, сахар при диабете и холестерин, питаться по принципам здорового для сердца рациона и регулярно двигаться. NHS добавляет, что хроническую болезнь почек помогает предупредить здоровый образ жизни и контроль сопутствующих болезней, а людям с высоким риском, например с гипертонией или диабетом, могут рекомендовать регулярные анализы, чтобы найти болезнь на ранней стадии.

Частые вопросы

Проходит ли почечная гипертония, если вылечить почки?

Иногда да, но это зависит от причины. По данным ESC 2024, ангиопластика при фибромышечной дисплазии почечной артерии может восстановить давление в почке и снизить артериальное давление. При хроническом повреждении самой ткани почек давление обычно приходится контролировать постоянно, а лечение подбирает врач.

Чем почечная гипертония отличается от гипертонической болезни?

При гипертонической болезни одной причины найти не удаётся, при почечной форме причина есть: болезнь почек или сужение их артерий. По самочувствию эти формы не различить, поэтому врач смотрит на возраст начала, на анализы мочи и крови, на креатинин и результаты УЗИ почек.

Какие анализы сдать, если подозревают почечную гипертонию?

Базовый набор включает креатинин крови с расчётом скорости клубочковой фильтрации, калий и натрий, общий анализ мочи на кровь и белок и соотношение альбумина к креатинину в моче. Дальше назначают УЗИ почек, а при подозрении на сужение артерии допплерографию почечных сосудов, КТ- или МР-ангиографию.

Можно ли принимать ингибиторы АПФ и сартаны при болезни почек?

Эти препараты входят в основу лечения при хронической болезни почек с белком в моче, но только под контролем врача. После начала приёма проверяют давление, креатинин и калий. При двустороннем стенозе почечных артерий они могут вызвать резкое ухудшение работы почек, поэтому принимать их самостоятельно нельзя.

Сколько соли можно при почечной гипертонии?

Протокол МЗ РК по артериальной гипертензии называет ориентир менее 5 г соли в сутки. KDIGO 2021 при гипертонии и хронической болезни почек предлагает менее 2 г натрия в сутки, это тоже менее 5 г поваренной соли. При некоторых болезнях, когда почки теряют натрий, ограничение не подходит, поэтому норму уточняет нефролог.

Когда обращаться к врачу и когда вызывать 103

В плановом порядке к участковому терапевту или врачу общей практики идут, если давление впервые повысилось до 40 лет, плохо снижается лекарствами или внезапно изменило характер, если в анализах мочи нашли белок или кровь, креатинин повышен или появились отёки. Терапевт назначит обследование и при необходимости направит к нефрологу и кардиологу. Возьмите на приём дневник давления и список всех лекарств, включая обезболивающие. Если вам назначили ингибитор АПФ или сартан, анализы через 2–4 недели пропускать нельзя.

В тот же день нужно обратиться за помощью, если резко уменьшилось количество мочи, быстро нарастают отёки или давление заметно выросло с головной болью. Протокол МЗ РК по ХБП относит олигурию, анурию, быстрое падение функции почек и неконтролируемую гипертонию к показаниям для экстренной госпитализации.

Скорую 103 вызывают при очень высоком давлении с сильной головной болью, нарушением зрения, тошнотой, рвотой или спутанностью сознания, при внезапной одышке и нехватке воздуха, особенно лёжа, при боли в груди, слабости в руке или ноге, перекосе лица и нарушении речи, судорогах, а также когда мочи нет совсем. Подробно о срочности вызова написано в статье про скорую 103. До приезда бригады лучше сесть, а дополнительные лекарства без указаний врача не принимать.

Источники

ESC: 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension, European Heart Journal, 2024, т. 45, № 38, с. 3912–4018. doi.org;
KDIGO: Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease, Kidney International, 2021, т. 99, № 3S. kdigo.org;
МЗ РК: Клинический протокол диагностики и лечения «Артериальная гипертензия», одобрен ОКК МЗ РК 3 октября 2019 года, протокол № 74. diseases.medelement.com;
МЗ РК: Клинический протокол диагностики и лечения «Хроническая болезнь почек у взрослых», одобрен ОКК МЗ РК 1 декабря 2023 года, протокол № 195. diseases.medelement.com;
MedlinePlus: Renovascular hypertension, 2026. medlineplus.gov;
NHS: Chronic kidney disease, страница проверена 22.03.2023. nhs.uk.

Обновлено: 30.10.2026. Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача.