Родничок у новорождённого: сроки и нормы

Родничок — это мягкий участок между костями черепа, закрытый плотной мембраной. Он нужен, чтобы голова прошла через родовые пути и чтобы череп успевал за ростом мозга. Задний родничок закрывается к 2 месяцам, передний в среднем к 14 месяцам. Тревожны два состояния: напряжённое выбухание и западение у спокойного ребёнка.

Пугает родителей обычно как раз то, что нормально: пульсация под пальцами, лёгкая ямка после долгого сна, приподнятый родничок во время крика. Настоящие тревожные признаки выглядят скромнее и почти всегда идут в связке с поведением ребёнка: вялостью, отказом от груди, сухими подгузниками, непривычным криком. Разница между нормой и поводом звонить в скорую описана ниже по каждой ситуации.

Что такое родничок и сколько их у младенца

Череп новорождённого состоит из отдельных костей, соединённых швами. В местах, где сходятся несколько швов, кость ещё не наросла, и остаются перепончатые участки. Их и называют родничками. Всего при рождении таких участков шесть, но прощупываются обычно два.

Передний (большой) родничок — ромбовидная площадка на темени, между лобными и теменными костями;
задний (малый) родничок — маленький треугольник на затылке, часто уже почти закрыт при рождении;
боковые родничковые участки у висков и за ушами закрываются в первые месяцы и у здоровых детей обычно не прощупываются.

Под кожей на месте родничка нет никакого отверстия. Там лежит прочная соединительнотканная мембрана, под ней оболочки мозга, и вместе они выдерживают обычные бытовые прикосновения. Благодаря подвижным швам голова в родах временно меняет форму, из-за чего у многих детей первые дни череп вытянутый или слегка асимметричный.

К этому часто добавляется мягкая отёчная припухлость на предлежащей части головы после долгих родов. Она рассасывается за несколько дней и с родничком никак не связана, хотя на ощупь пугает не меньше. Если припухлость плотная, чётко ограничена одной костью и держится неделями, её показывают педиатру отдельно.

Вторая задача родничков растянута на весь первый год. Мозг в этот период растёт быстрее, чем в любое другое время жизни, и жёсткая замкнутая коробка помешала бы ему. Поэтому швы и родничок закрываются постепенно, а не сразу после рождения.

Когда зарастает родничок у ребёнка

Задний родничок закрывается раньше всех, обычно к 2 месяцам. Передний закрывается значительно позже: по данным обзора в American Family Physician, медиана составляет около 13,8 месяца. К 12 месяцам он закрыт примерно у 38% детей, к 24 месяцам у 96%.

Родничок	Где находится	Размер при рождении	Когда закрывается
Передний (большой)	Темя, ромб между лобными и теменными костями	0,6–3,6 см, в среднем 2,1 см	Медиана 13,8 месяца; к 2 годам у 96% детей
Задний (малый)	Затылок, треугольник	Около 0,5–0,7 см	Обычно к 2 месяцам

Разброс в этих сроках огромный, и обе крайности встречаются у здоровых детей. Закрытие в 9 месяцев так же нормально, как закрытие в 18. Ориентироваться на дату, названную соседкой или бабушкой, смысла нет: размер родничка при рождении у разных детей отличается в шесть раз, поэтому и зарастать он будет по-разному.

Ещё один момент, который путает родителей: «закрылся» по осмотру означает, что края сомкнулись и мембрана больше не прощупывается. Полное костное сращение швов идёт дольше и заканчивается уже в школьном возрасте.

У недоношенных детей сроки отсчитывают от предполагаемой даты родов, а не от дня рождения. Ребёнок, родившийся на два месяца раньше срока, в свои календарные десять месяцев по развитию черепа соответствует восьмимесячному. Поэтому открытый родничок у такого ребёнка в год обычно никого не удивляет, и пересчёт возраста педиатр делает автоматически.

Какой размер родничка считается нормой

Нормальный передний родничок при рождении имеет размер от 0,6 до 3,6 см, в среднем около 2,1 см. У детей африканского происхождения средние значения выше, до 4,7 см, и это тоже норма. Измеряют его как среднее между двумя диагоналями ромба; мерить по самой длинной стороне неправильно, цифра получится завышенной.

Сам по себе размер говорит мало. Большой мягкий родничок у ребёнка с нормальной окружностью головы, хорошим сосанием и спокойным поведением обследования не требует. Маленький родничок у ребёнка, который прибавляет в весе и растёт по центилям, тоже. Педиатра настораживает сочетание необычного размера с другими находками: изменённой формой черепа, отставанием или опережением роста окружности головы, вялостью, плохим сосанием.

Родничок слегка меняется день ото дня. После долгого сна на спине он чуть выше, после активного крика напряжённее, в жару и после потливости может выглядеть чуть ниже. Такие колебания к болезни отношения не имеют.

Почему родничок пульсирует и как проверить его правильно

Пульсация в такт сердцебиению нормальна. Через мембрану видно движение крови в сосудах, и Американская академия педиатрии прямо пишет родителям, что беспокоиться из-за этого не нужно. Чем тоньше кожа и чем больше площадь родничка, тем заметнее пульс.

Проверять родничок нужно в определённых условиях, иначе результат ничего не значит:

ребёнок спокоен, не плачет и не тужится;
он находится в вертикальном положении, на руках или сидя, а не лежит на спине;
оценивают лёгким прикосновением подушечками пальцев, без нажима.

В таких условиях нормальный родничок мягкий, находится на уровне костей черепа или чуть ниже, слегка пульсирует. Во время плача, кашля, натуживания при стуле он приподнимается и пульсирует заметнее у любого здорового младенца. Именно поэтому мама, потрогавшая родничок у орущего ребёнка, часто принимает нормальную реакцию за выбухание.

Что значит западение родничка

Запавший родничок чаще всего указывает на обезвоживание. Это основная причина, которую называют и педиатрические обзоры, и рекомендации NICE по лихорадке у детей до 5 лет: там западение родничка стоит в списке признаков, которые родителям советуют искать дома.

Западение оценивают вместе с остальными признаками нехватки жидкости:

сухой рот и язык, губы без слюны;
запавшие глаза, плач без слёз;
подгузник остаётся сухим дольше обычного, моча тёмная и с резким запахом;
вялость, сонливость, ребёнок трудно просыпается;
кожная складка на животе расправляется медленно.

У младенцев обезвоживание развивается быстро: запасы воды в организме маленькие, а потери при рвоте и поносе относительно массы тела большие. За несколько часов при кишечной инфекции ребёнок теряет столько, сколько взрослый теряет за сутки. Высокая температура ускоряет потери, поэтому при лихорадке ребёнка чаще прикладывают к груди или допаивают, а жаропонижающее дают по правилам для детского возраста.

Американская академия педиатрии добавляет честную оговорку: у части здоровых детей родничок и так выглядит слегка запавшим, а при реальном обезвоживании признак бывает едва заметным. Поэтому решение принимают по совокупности, и главный домашний ориентир прост: сколько ребёнок пьёт и сколько мочится.

Пока ждёте врача, ребёнка выпаивают. Грудное вскармливание продолжают и прикладывают чаще обычного, даже если кормление стало коротким. При поносе и рвоте аптечный раствор для оральной регидратации дают маленькими порциями из ложки или шприца без иглы, с паузами в несколько минут, иначе рвота повторится. Соки, сладкие газированные напитки и домашние солевые растворы «на глаз» в этой ситуации не подходят.

Что значит выбухание родничка

Выбухание означает повышение внутричерепного давления. Родничок при этом плотный, напряжённый, выпирает над краями костей и делает это постоянно, а не только во время крика. Пульсация может стать усиленной или, наоборот, перестать прощупываться из-за напряжения.

Причины, которые стоят за таким родничком, перечислены в педиатрических обзорах: менингит и энцефалит, гидроцефалия, внутричерепное кровоизлияние, черепно-мозговая травма, объёмные образования. Руководство ВОЗ по стационарной помощи детям ставит выбухающий родничок в список признаков менингита у младенцев с открытым родничком, рядом с вялостью, отказом от еды, пронзительным криком и судорогами. В клиническом протоколе МЗ РК по менингококковой инфекции у детей выбухание и пульсация большого родничка описаны среди менингеальных признаков при менингококковом менингите.

Руководство NICE относит выбухающий родничок к красной зоне риска у ребёнка с лихорадкой: это состояние высокого риска тяжёлой инфекции, требующее срочной оценки врачом. Там же есть предупреждение, о котором родителям знать полезнее всего: классические признаки менингита, включая ригидность шеи, выбухание родничка и высокий крик, у младенцев часто отсутствуют. Спокойный родничок не исключает менингит, если ребёнок при этом вялый, плохо ест и странно кричит.

Родничок закрылся рано: что это значит

Раннее закрытие само по себе диагнозом не является. У части детей это просто нижняя граница нормы, и никаких последствий оно за собой не тянет. Проблема возникает тогда, когда швы срастаются преждевременно и мешают черепу расти вслед за мозгом. Такое состояние называют краниосиностозом.

Признаки, из-за которых педиатр направляет на дообследование:

плотный костный валик, который прощупывается по линии шва;
необычная форма головы: вытянутая в длину, скошенная с одной стороны, треугольный лоб;
окружность головы перестала прибавлять или ушла вниз по центильной кривой;
выраженный рисунок вен на голове, беспокойство, рвота без причины.

Маленький родничок бывает и при нарушениях развития мозга, когда череп не растёт, потому что не растёт его содержимое. Отличить одно от другого помогает динамика окружности головы, а окончательно вопрос решают нейросонография и, при подозрении на краниосиностоз, компьютерная томография черепа. Осмотр детского нейрохирурга в таких случаях не означает, что дело закончится операцией: часть детей просто наблюдают.

Родничок долго не зарастает: какие обследования назначают

Открытый передний родничок после полутора лет сам по себе ещё не повод для тревоги, но после двух лет его уже обследуют. Список причин большого или поздно закрывающегося родничка известен: ахондроплазия, врождённый гипотиреоз, синдром Дауна, рахит и состояния с повышенным внутричерепным давлением.

Отдельно стоит упомянуть третий родничок — дополнительный мягкий участок по срединному шву между передним и задним. Он чаще встречается при гипотиреозе и синдроме Дауна, но бывает и у совершенно здоровых детей, поэтому сама по себе такая находка диагнозом не становится.

Обследование обычно строится так:

измерение окружности головы в динамике и нанесение на центильные кривые;
оценка психомоторного развития и мышечного тонуса;
анализы на гормоны щитовидной железы при подозрении на гипотиреоз;
кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, 25(ОН)D и при необходимости рентген запястья при подозрении на рахит;
нейросонография через большой родничок, если есть неврологические жалобы.

В клиническом протоколе МЗ РК по рахиту податливость краёв большого родничка отнесена к признакам начального периода болезни лёгкой степени, а позднее закрытие родничков — к проявлениям гипоплазии костной ткани. Диагноз ставят по совокупности костных изменений и лабораторных данных; одного родничка для этого недостаточно.

Можно ли трогать родничок, мыть голову и вычёсывать корочки

Трогать можно. Американская академия педиатрии отвечает на этот вопрос прямо: несмотря на отсутствие костной пластинки, родничок хорошо защищён при обычном повседневном обращении с ребёнком. Мембрана прочная, она выдерживает касание, надевание шапки, мытьё и расчёсывание.

Что делать можно:

мыть голову обычным способом, поливая воду ладонью или ковшиком;
расчёсывать мягкой детской щёткой, в том числе по темени;
носить ребёнка в слинге и эргорюкзаке, надевать шапочку;
размягчать себорейные корочки детским маслом за 20–30 минут до купания и потом вычёсывать их щёткой.

Что делать не нужно: надавливать на родничок, чтобы «проверить глубину»; пытаться прощупать пульсацию несколько раз в день; сдирать корочки ногтем или гребнем с острыми зубцами; закрывать голову плотной повязкой «для защиты». Отдельная бытовая ошибка: тугая шапка в жару. Родничок она не защищает, зато мешает ребёнку отдавать тепло, а перегрев для грудного ребёнка куда опаснее случайного прикосновения к темени.

Вопрос про головной убор дома возникает почти всегда. В тёплой квартире шапочка доношенному ребёнку не нужна: ориентируются на температуру воздуха и на то, тёплая ли у ребёнка шея под воротником. Мокрые волосы после купания просто промакивают полотенцем.

Родничок и витамин D: что правда, а что миф

Самый частый страх звучит так: если давать витамин D, родничок зарастёт слишком рано. Доказательств этому нет. Профилактические дозы витамина D не закрывают родничок досрочно, зато их нехватка приводит к рахиту, при котором края родничка размягчаются, а закрытие как раз задерживается.

Клинический протокол МЗ РК по рахиту определяет профилактику так: здоровым доношенным детям 500 МЕ в сутки начиная с 4–5-й недели жизни в осенне-зимне-весенний период, детям из групп риска 1000 МЕ, недоношенным с 10–14-го дня жизни от 400 до 1000 МЕ ежедневно в течение двух лет, исключая лето. Международные педиатрические рекомендации используют дозу 400 МЕ в сутки для детей первого года. Схему для конкретного ребёнка подбирает педиатр, он же решает вопрос о перерыве на лето.

Зеркальный миф: родничок закрылся рано, значит витамин D надо срочно отменить. Педиатры так не поступают. Ориентиром служит рост окружности головы и форма черепа. Если голова растёт нормально, отмена профилактики не даст ничего, кроме риска дефицита зимой. Опасность представляют не профилактические дозы, а бесконтрольный приём высоких доз «для укрепления костей», при котором возможна передозировка с повышением кальция в крови.

Ещё несколько распространённых заблуждений: по размеру родничка нельзя судить о будущем интеллекте; пульсация не равна повышенному внутричерепному давлению; мытьё головы не «застужает мозг». Диагноз «повышенное ВЧД» у спокойного, нормально растущего и развивающегося ребёнка на основании одной пульсации родничка не ставится.

Как родничок оценивают на приёме у педиатра

Врач осматривает родничок на каждом профилактическом визите первого года. Оценивают размер, напряжение, уровень относительно костей, состояние швов и форму черепа. Отдельно измеряют окружность головы и наносят точку на центильную кривую: одно измерение ничего не даёт, смысл появляется в динамике за несколько месяцев.

Если что-то настораживает, первым исследованием обычно становится нейросонография. Ультразвук проходит через открытый большой родничок, поэтому у детей до года мозг можно осмотреть без наркоза и без лучевой нагрузки. Именно из-за этого окна нейросонографию делают в первый год, а позже переходят на другие методы.

Направление к неврологу, нейрохирургу или эндокринологу выдаёт участковый педиатр по месту прикрепления. Плановые осмотры детей первого года и базовые обследования входят в гарантированный объём бесплатной медицинской помощи, поэтому откладывать визит из-за денег причин нет.

Частые вопросы

Во сколько месяцев зарастает родничок у ребёнка?

Задний родничок на затылке обычно закрывается к 2 месяцам, передний на темени в среднем около 14 месяцев. К году он закрыт примерно у трети детей, к двум годам почти у всех. Закрытие в 9 месяцев и закрытие в 18 месяцев одинаково укладываются в норму, если окружность головы растёт правильно.

Можно ли трогать родничок и мыть ребёнку голову?

Можно. Под кожей лежит плотная мембрана, которая защищает мозг при обычном обращении: мытье головы, расчёсывании мягкой щёткой, надевании шапочки. Опасно только сильное давление и попытки прощупать пальцем «глубину» родничка. Себорейные корочки размягчают маслом и вычёсывают мягкой щёткой, не сдирая ногтем.

Что значит, если родничок у ребёнка втянулся?

Чаще всего запавший родничок говорит об обезвоживании, особенно вместе с сухим ртом, запавшими глазами, отсутствием слёз и редким мочеиспусканием. Так бывает при рвоте, поносе, высокой температуре и отказе от еды. У спокойного здорового ребёнка родничок тоже иногда выглядит чуть ниже уровня костей, поэтому смотрят на общее состояние и на другие признаки.

Почему родничок выбухает и пульсирует?

Лёгкая пульсация в такт сердцебиению нормальна и обследования не требует. Родничок также временно приподнимается, когда ребёнок плачет, кашляет, тужится или лежит на спине. Тревожит другое: плотный напряжённый родничок, выпирающий над костями у спокойного ребёнка в вертикальном положении. Это признак повышенного внутричерепного давления и повод вызвать скорую.

Опасно ли, если родничок закрылся в 6 месяцев?

Само по себе раннее закрытие диагнозом не считается. Педиатр смотрит на форму черепа и на то, как растёт окружность головы по центильным таблицам. Тревожны плотный костный валик по шву, асимметрия головы и остановка роста окружности: в этих случаях направляют к неврологу или нейрохирургу. Витамин D из-за раннего закрытия родничка не отменяют.

Когда обратиться к педиатру и когда вызывать 103

Скорую помощь по номеру 103 вызывают немедленно, если у ребёнка есть хотя бы один из признаков:

родничок плотный и выбухает у спокойного ребёнка в вертикальном положении;
выбухание сочетается с температурой, вялостью, отказом от груди или бутылочки;
монотонный или пронзительный крик, которого раньше не было;
судороги, подёргивания, необычные движения глаз;
сыпь, которая не бледнеет, если прижать её прозрачным стаканом;
ребёнка невозможно разбудить или он не реагирует на обращение;
повторная рвота фонтаном без поноса;
родничок стал напряжённым после падения или удара головой.

Диспетчеру скорой называют возраст ребёнка, температуру, когда началось ухудшение, что именно с родничком и было ли падение или удар головой. Пока бригада едет, ребёнка не кутают, не дают есть и пить через силу при рвоте и не пытаются сбить температуру обтираниями водкой или уксусом. Препараты, которые уже дали, и время приёма лучше записать на бумаге.

Обратиться к педиатру в тот же день стоит при запавшем родничке в сочетании с сухими подгузниками, плачем без слёз и сонливостью, при отказе от еды больше нескольких кормлений подряд, при температуре у ребёнка младше 3 месяцев. Ждать записи на плановый приём в этих случаях не нужно: обезвоживание у грудного ребёнка усиливается за часы.

В плановом порядке обсудить родничок с врачом имеет смысл, если он остаётся открытым после двух лет, если закрылся раньше шести месяцев, если форма головы кажется необычной или окружность головы растёт не так, как раньше. На приём полезно принести карту с прежними измерениями: запись окружности головы за несколько визитов часто снимает вопрос быстрее, чем дополнительные исследования.

Если тревога появилась между приёмами, помогает простая домашняя запись. Отметьте дату, температуру, сколько ребёнок съел и сколько раз помочился, и сфотографируйте голову сверху и сбоку при дневном свете. Такие заметки врач читает быстрее, чем пересказ по памяти, и они пригодятся, если ребёнка будет смотреть дежурный педиатр, а не свой участковый.

Источники

Kiesler J., Ricer R. The Abnormal Fontanel. American Family Physician, 2003. aafp.org
NICE. Fever in under 5s: assessment and initial management (NG143), 2019, обновление 2021. nice.org.uk
WHO. Pocket Book of Hospital Care for Children: guidelines for the management of common illnesses, 2005. afro.who.int
American Academy of Pediatrics. Your Baby’s Head. HealthyChildren.org, 2021. healthychildren.org
Клинический протокол диагностики и лечения «Менингококковая инфекция у детей». МЗ РК, 2019. diseases.medelement.com
Клинический протокол диагностики и лечения «Рахит». МЗ РК, 2015. diseases.medelement.com

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.