Для общего анализа нужна средняя порция утренней мочи: первые секунды струи спускают в унитаз, 50–100 мл собирают в чистый контейнер, остаток снова в унитаз. Перед сбором наружные половые органы обмывают тёплой водой без мыла. Пробу доставляют в лабораторию за 1–2 часа или хранят в холодильнике.
Разные исследования мочи требуют разного сбора. Общий анализ и посев берут из одной утренней порции, проба по Нечипоренко нужна только для точного подсчёта клеток, а суточная моча собирается ровно 24 часа и оценивает, сколько вещества почки выводят за сутки. Ошибка на этапе сбора не видна ни лаборанту, ни врачу: в бланке будут лейкоциты, белок или бактерии, которых в мочевом пузыре не было.
Чем отличаются общий анализ, Нечипоренко и суточная моча
Общий анализ мочи отвечает на вопрос «что вообще происходит»: цвет, плотность, реакция, белок, глюкоза, нитриты, лейкоциты, эритроциты, цилиндры, соли, бактерии. Это скрининг, с него начинают при любой жалобе со стороны почек и мочевого пузыря. Проба по Нечипоренко решает узкую задачу: посчитать лейкоциты, эритроциты и цилиндры в одном миллилитре, когда в общем анализе изменения пограничные и непонятно, есть ли воспаление. Клинический протокол МЗ РК по пиелонефриту у детей прямо предлагает анализ по Нечипоренко при минимальных изменениях в общем анализе мочи.
Суточная моча отвечает на третий вопрос: сколько вещества почки теряют или выводят за 24 часа. Так измеряют суточную потерю белка при болезнях почек, выведение кальция и оксалатов у людей с камнями, экскрецию гормонов и их метаболитов. Разовая порция тут не подходит: концентрация мочи в течение дня меняется в несколько раз в зависимости от того, сколько человек выпил. По той же причине часть суточных исследований сегодня заменяют расчётом отношения вещества к креатинину в одной порции, и врач решает, какой вариант нужен в конкретном случае.
| Исследование | Какая порция | Объём | Зачем |
| Общий анализ мочи | Средняя порция утренней мочи | 50–100 мл | Скрининг: белок, сахар, клетки, бактерии |
| Посев мочи | Средняя порция, стерильный контейнер | 20–50 мл | Найти возбудителя и подобрать антибиотик |
| Проба по Нечипоренко | Средняя порция утренней мочи | 20–30 мл | Точный счёт клеток в 1 мл |
| Суточная моча | Вся моча за 24 часа | Весь объём или отлитая часть | Суточная экскреция белка, солей, гормонов |
Как подготовиться за день до сбора
Подготовка сводится к тому, чтобы не создать изменений, которых в почках нет. Накануне отказываются от интенсивной физической нагрузки: тяжёлая тренировка, длительный бег и подъём тяжестей дают преходящую протеинурию и микрогематурию, которые исчезают через сутки. От полового акта тоже воздерживаются сутки: в мочу попадают белок, клетки и семенная жидкость.
За сутки не начинают и не отменяют самостоятельно лекарства, но обязательно записывают всё, что принимаете, включая витамины и добавки. Сильнее всего на бланк влияет витамин C. Аскорбиновая кислота в дозах больше грамма в сутки мешает реакциям на тест-полоске и даёт ложноотрицательные результаты: в одном корейском исследовании это касалось 42 % проб с глюкозурией, 11 % проб с гемоглобином и 8 % проб с лейкоцитарной эстеразой. Приём высоких доз витамина C и поливитаминов прекращают за 2–3 дня до анализа, согласовав это с врачом.
Вечером не стоит налегать на воду. Разбавленная моча даёт ложноотрицательные результаты: и белок, и клетки, и бактерии оказываются ниже порога чувствительности. Европейское руководство по анализу мочи рекомендует обратное: ограничить питьё вечером, чтобы утренняя порция была концентрированной. Умеренная жажда утром нормальна, пить залпом литр воды «чтобы точно получилось» не нужно. Если сбор перенесён на вторую утреннюю порцию, после 22:00 выпивают максимум один стакан воды.
Как собрать мочу на общий анализ по шагам
Порядок действий одинаков для женщин и мужчин, разница только в гигиене перед мочеиспусканием.
- Приготовьте контейнер заранее и поставьте его рядом с унитазом крышкой вверх;
- вымойте руки с мылом и насухо вытрите;
- обмойте наружные половые органы тёплой водой без мыла и антисептиков, промакните чистым полотенцем или салфеткой;
- женщине нужно развести половые губы и удерживать их во время мочеиспускания, мужчине отвести крайнюю плоть и обмыть головку;
- первые 1–2 секунды струи спустите в унитаз;
- не прерывая струю, подставьте контейнер и наберите 50–100 мл;
- остаток допустите в унитаз, закройте крышку, не касаясь пальцами её внутренней стороны;
- подпишите контейнер и укажите время сбора.
Время сбора пишут не для формальности. Лаборатория по нему понимает, сколько проба простояла и насколько ей можно верить. Европейское руководство по анализу мочи прямо рекомендует сообщать в лабораторию точное время мочеиспускания вместе с пробой.
Зачем нужна средняя порция
Первая порция струи смывает микрофлору и клетки с кожи, наружного отверстия уретры и её нижнего отдела. В ней всегда больше плоского эпителия, лейкоцитов и эритроцитов, чем в моче из мочевого пузыря, и именно она даёт основную часть «грязных» результатов. Средняя порция ближе всего к содержимому пузыря, поэтому европейское руководство по анализу мочи относит её сбор к сильным рекомендациям.
Масштаб проблемы заметен по цифрам лабораторного контроля: загрязнение снижает диагностическую ценность 40–50 % проб, собранных как средняя порция. В рутинной практике европейских лабораторий доля посевов со смешанным ростом держится около 12–15 %, и выше этого уровня считается признаком того, что пациентов плохо инструктируют. Именно поэтому обмывание водой перед сбором сохраняется в рекомендациях, хотя у аккуратного человека средняя порция бывает чистой и без него.
Антисептики при этом запрещены. Хлоргексидин, мирамистин, растворы с бензалконием и мыло с добавками попадают в пробу и стерилизуют её: бактерии в посеве не вырастают, хотя инфекция мочевыводящих путей у человека есть. Хлоргексидин вдобавок даёт ложноположительный белок на тест-полоске.
Как собирают мочу по Нечипоренко
Техника та же самая: утро, гигиена, средняя порция. Отличие в объёме и в том, что лаборатория считает клетки в счётной камере и пересчитывает на 1 мл. Достаточно 20–30 мл. Ориентиры, которые приводит большинство лабораторий: до 2000 лейкоцитов, до 1000 эритроцитов и до 20 гиалиновых цилиндров в миллилитре. Референсные значения печатают на бланке, и сверяться нужно именно с ними.
Пробу назначают, когда в общем анализе есть небольшая лейкоцитурия или единичные эритроциты и нужно понять, случайность это или воспаление. Преобладание лейкоцитов говорит в пользу инфекции, преобладание эритроцитов направляет поиск в сторону камней, гломерулонефрита и других причин, по которым появляется кровь в моче. Сама по себе проба диагноз не ставит, она уточняет направление.
Как собрать суточную мочу
Суточный сбор требует дисциплины и дня, который вы проводите дома или недалеко от дома.
- выберите время старта, например 7:00, и запишите его;
- первую утреннюю порцию в этот час слейте в унитаз, она относится к предыдущим суткам;
- дальше собирайте в общую ёмкость всю мочу без исключения, включая ночные порции;
- держите ёмкость в холодильнике или в прохладном месте, если врач не выдал консервант;
- ровно через 24 часа, в 7:00 следующего дня, помочитесь в ёмкость последний раз, даже если позывов почти нет;
- измерьте и запишите общий объём;
- перемешайте всё содержимое и отлейте в контейнер столько, сколько просит лаборатория;
- на контейнере укажите суточный объём, время начала и окончания сбора.
Пропущенная порция обесценивает весь сбор. Если вы забыли собрать мочу или часть вылилась, сбор начинают заново на следующий день. Общий объём важен не меньше самого анализа: без него лаборатория не пересчитает концентрацию в суточную экскрецию. Ёмкость берут чистую, с широким горлом и плотной крышкой, объёмом не меньше трёх литров. В день сбора не меняют привычный питьевой режим и не садятся на диету: иначе результат опишет не обычные сутки, а эксперимент.
Как собрать мочу у грудного ребёнка
У ребёнка, который ещё не контролирует мочеиспускание, вариантов немного. Малыша подмывают тёплой водой, промакивают насухо и наклеивают стерильный детский мочеприёмник. Его проверяют каждые несколько минут, держат не дольше 30 минут, затем меняют на новый, а сразу после мочеиспускания снимают и переливают содержимое в контейнер. Чем дольше мочеприёмник на коже, тем выше загрязнение.
Мочеприёмник и специальные прокладки легко загрязняются кожной флорой, поэтому европейское руководство разрешает использовать их, чтобы инфекцию исключить: отрицательный посев из мочеприёмника надёжен. Положительный результат достоверным не считается и требует подтверждения мочой, взятой катетером или надлобковой пункцией. По клиническому протоколу МЗ РК диагностические пороги бактериурии зависят от способа сбора: при свободном мочеиспускании значимо больше 10⁵ КОЕ/мл, при катетеризации больше 5×10⁴ КОЕ/мл, а в моче из надлобковой пункции значимо любое количество микроорганизмов.
Выжимать подгузник, пелёнку или вату нельзя. Волокна задерживают клетки и белок, впитывающий гель меняет состав жидкости, объём мочи измерить невозможно, а марки подгузников различаются настолько, что стандартизировать такой сбор не получается. Нестандартные подгузники в руководстве прямо не рекомендованы как материал для анализа. Переливать мочу из горшка тоже не стоит: проще вставить в горшок контейнер и поймать порцию сразу в него. Об этом мы подробно писали в материале о приучении к горшку.
Ускорить дело помогает простой приём: на надлобковую область кладут марлю, смоченную холодной водой, и лёгкими движениями стимулируют кожу. Вероятность получить мочу за 5 минут вырастает примерно с 12 % до 31 %. Ребёнка перед этим поят, чтобы было чем мочиться.
Можно ли сдавать мочу во время месячных
Плановый анализ во время менструации сдавать не надо. Менструальная кровь попадает в контейнер и даёт ложную гематурию, ложную лейкоцитурию и завышенный белок, а посев показывает смешанный рост. Разумный срок: через 2–3 дня после окончания выделений.
Когда анализ нужен срочно, например при подозрении на острый цистит или на пиелонефрит, сбор не откладывают. Перед мочеиспусканием вводят тампон, обмывают наружные половые органы тёплой водой, собирают среднюю порцию и предупреждают лабораторию о менструации. Врач учтёт это при чтении бланка.
Сколько можно хранить мочу и при какой температуре
Моча портится быстро, и это главный источник искажений после самого сбора. Идеальный вариант: доставить пробу в лабораторию в течение 1–2 часов после мочеиспускания. Если задержка неизбежна, контейнер ставят в холодильник при температуре около 4–8 °C и доставляют в тот же день. Для подсчёта клеток европейское руководство допускает охлаждение, если анализ будет сделан не позже чем через 2–6 часов, для посева действует тот же срок, а при задержке больше 2 часов охлаждение обязательно.
В тепле происходит сразу несколько вещей. Бактерии, попавшие с кожи, размножаются и превращают нитраты в нитриты, поэтому появляется ложноположительная реакция на нитриты и завышенная бактериурия. Лейкоциты и эритроциты разрушаются, особенно в щелочной и разбавленной моче, и число клеток занижается; счёт лейкоцитов становится сомнительным уже через 2–4 часа даже в холодильнике. Выпадают соли, и в осадке появляются кристаллы, которых в свежей пробе не было.
Замораживать пробу нельзя: клетки и цилиндры разрушаются полностью. Держать контейнер в машине, в сумке на солнце или на подоконнике тоже не вариант. Если до лаборатории далеко, разумнее собрать вторую утреннюю порцию прямо перед выходом либо помочиться в туалете самой лаборатории.
Что ещё искажает результат
Кроме витамина C, на бланк влияет еда и лекарства. Свёкла, ревень и морковь окрашивают мочу в розовый, красноватый или оранжевый цвет, и это не кровь: тест-полоска на гемоглобин останется отрицательной. Из лекарств цвет меняют рифампицин (красно-оранжевый), нитрофурантоин (коричневый), метронидазол, препараты сенны, феназопиридин. Окрашенная моча мешает считывать тест-полоску и даёт ложные реакции на лейкоциты и белок.
Нитритная проба зависит от рациона и от времени: она бывает ложноотрицательной, если в питании мало овощей, если моча простояла в пузыре меньше 4 часов, если бактерии относятся к грамположительным или к синегнойной палочке. Поэтому отрицательный тест на нитриты инфекцию не исключает. Обратная ситуация: избыточное подмывание непосредственно перед сбором, особенно у детей и пожилых, само по себе травмирует слизистую и вносит в пробу эритроциты.
С посевом действует ещё одно правило. Мочу на посев сдают до начала антибиотика: одна принятая накануне таблетка снижает рост возбудителя настолько, что результат становится бесполезным. Беременным посев средней порции делают на бессимптомную бактериурию при первом визите или на 12–16 неделе, а небеременным взрослым без жалоб такой скрининг не нужен.
Частые ошибки при сборе мочи
Большинство переделанных анализов объясняется одними и теми же промахами.
- Собрали всю струю целиком: в пробу попадает смыв с кожи и уретры, отсюда лишние лейкоциты, эпителий и смешанный рост в посеве;
- подмылись мылом, гелем или антисептиком: остатки средства подавляют бактерии, и посев при реальной инфекции выходит стерильным;
- сдали мочу, накопленную с вечера: за ночь в контейнере размножаются бактерии, реакция на нитриты становится ложноположительной;
- выпили перед сбором много воды: разведённая моча занижает белок, клетки и бактерии до уровня «нормы»;
- взяли банку из-под продуктов: сахар и остатки моющего средства меняют реакции тест-полоски;
- привезли пробу через полдня в тёплой сумке: клетки разрушены, цилиндры не сосчитать, соли выпали в осадок;
- начали пить антибиотик за день до посева: возбудитель не вырастет, и подобрать препарат по чувствительности не получится;
- потеряли одну порцию при суточном сборе: суточная экскреция занижается, и весь сбор приходится повторять;
- выжали подгузник или собрали мочу с пелёнки: результат не отражает ни состав мочи, ни её объём.
Ошибка бывает и после того, как бланк уже на руках. Когда анализ показал изменения, а жалоб нет, первое разумное действие: пересдать его с соблюдением техники. Загрязнённая проба встречается чаще, чем скрытая болезнь почек, и повторный нормальный результат обычно снимает вопрос. Обратная крайность тоже опасна. Если изменения повторяются в двух пробах подряд, списывать их на «плохо собрал» уже нельзя, нужен осмотр и дообследование.
Какой контейнер выбрать и как за ним ухаживать
Для общего анализа подходит одноразовый пластиковый контейнер с завинчивающейся крышкой, для посева нужен стерильный контейнер в индивидуальной упаковке. Их продают в аптеках; никакой подготовки такая посуда не требует, вскрывают её непосредственно перед сбором и не касаются пальцами внутренней поверхности и внутренней стороны крышки.
Банка из-под детского питания или майонеза не годится. На стенках остаются сахар, жир и следы моющего средства, из-за них в анализе появляются посторонние реакции, а посев заведомо будет загрязнён. Если аптечного контейнера нет, а анализ нужен, стеклянную ёмкость моют без моющих средств, обдают кипятком и высушивают вверх дном; для посева этот вариант всё равно не подходит.
Детский мочеприёмник и ёмкость для суточной мочи после использования выбрасывают или тщательно моют горячей водой без ароматизированных средств и сушат. Многоразовую ёмкость для суточного сбора не используют для пищевых целей. Руки моют до и после манипуляций с пробой, а протёкший контейнер заменяют, потому что моча снаружи загрязняет сумку и руки лаборанта.
Частые вопросы
Нужно ли подмываться перед сдачей мочи?
Да, наружные половые органы обмывают тёплой водой непосредственно перед сбором и промакивают насухо. Мыло с отдушками, гели для интимной гигиены и антисептики использовать не надо: их остатки попадают в пробу и могут подавить рост бактерий в посеве. Руки при этом моют с мылом и вытирают, а внутренней поверхности контейнера и крышки пальцами не касаются.
Можно ли сдавать мочу во время месячных?
Плановый анализ лучше перенести на 2–3 день после окончания менструации, потому что менструальная кровь попадает в пробу и даёт ложную гематурию и лейкоцитурию. Если анализ срочный и откладывать его нельзя, перед сбором вводят тампон, тщательно обмывают наружные половые органы водой и собирают среднюю порцию. Лаборанта и врача предупреждают, что моча собрана во время менструации.
Сколько мочи нужно для общего анализа?
Для общего анализа и посева достаточно 50–100 мл средней порции, многие лаборатории принимают и меньший объём, около 20–30 мл. Набирать контейнер до краёв не нужно, крышка должна закрываться плотно. Для анализа по Нечипоренко хватает 20–30 мл средней порции, а суточную мочу приносят либо целиком, либо отливают часть из тщательно перемешанного общего объёма.
Сколько можно хранить мочу до сдачи в лабораторию?
Лучше доставить пробу за 1–2 часа после сбора. Если это невозможно, контейнер ставят в холодильник при температуре около 4–8 °C и везут в лабораторию в тот же день, максимум в течение 4–6 часов. В тепле бактерии размножаются, клетки и цилиндры разрушаются, поэтому появляются ложные нитриты и занижается число лейкоцитов. Замораживать мочу нельзя.
Как собрать мочу у грудного ребёнка?
Ребёнка подмывают тёплой водой без мыла, промакивают насухо и наклеивают стерильный детский мочеприёмник, проверяя его каждые несколько минут. Мочеприёмник держат не дольше 30 минут, затем меняют на новый, а после мочеиспускания сразу снимают и переливают мочу в контейнер. Выжимать подгузник, пелёнку или вату нельзя: волокна задерживают клетки и белок, а результат получается недостоверным.
Когда обращаться к врачу
Анализ мочи назначает врач, и трактовать бланк самостоятельно смысла мало: одни и те же лейкоциты бывают следствием грязного сбора и признаком воспаления. В Казахстане начинают с поликлиники по месту прикрепления, где участковый терапевт, врач общей практики или педиатр назначают исследование и при необходимости направляют к урологу или нефрологу. Базовые анализы мочи входят в гарантированный объём бесплатной медицинской помощи, направление даёт лечащий врач.
Не откладывайте визит, если в моче видна кровь, если она стала мутной с хлопьями и резким запахом, если частое мочеиспускание сопровождается резью, если повысились лейкоциты в моче при повторной сдаче или если отекают лицо и ноги по утрам. Повторно сданный анализ при подозрении на загрязнение нередко оказывается нормальным, и врач учитывает оба бланка.
Скорую помощь по номеру 103 вызывают, если температура выше 38 °C сочетается с болью в пояснице, ознобом и рвотой; если моча не выделяется больше 8–12 часов при позывах; если в моче алая кровь со сгустками; если появилась резкая боль в боку с иррадиацией в пах. Особняком стоит лихорадка у ребёнка младше 3 месяцев: здесь нужен немедленный осмотр врача, потому что у младенцев инфекция почек часто протекает без жалоб на мочеиспускание и быстро приводит к обезвоживанию. Понимание того, как работают почки, помогает не тянуть с такими симптомами.
Источники
- EFLM, Kouri T. и соавт. The EFLM European Urinalysis Guideline 2023, Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 2024. Полный текст руководства;
- Delanghe J., Speeckaert M. Preanalytical requirements of urinalysis, Biochemia Medica, 2014;24:89–104. Статья;
- Клинический протокол МЗ РК «Инфекция мочевой системы у детей», 2014. Текст протокола;
- Клинический протокол МЗ РК «Пиелонефрит у детей», 2013. Текст протокола;
- U.S. Preventive Services Task Force. Asymptomatic Bacteriuria in Adults: Screening, 2019. Рекомендация.
Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.
