Запись «аллергия на пенициллин» в карте у большинства людей оказывается ошибочной: после обследования около 9 из 10 таких пациентов спокойно переносят пенициллины. Причиной метки часто бывают тошнота, диарея или сыпь на фоне вирусной инфекции. Проверить диагноз может врач по истории реакции, а при необходимости аллерголог-иммунолог.
Метка живёт десятилетиями и влияет на выбор антибиотика при любой следующей инфекции, от ангины до операции. Поэтому полезно один раз выяснить, что на самом деле произошло в детстве или после того курса, который запомнился сыпью. Ниже описано, чем аллергия отличается от обычных побочных эффектов, как оценивают риск и какие бывают пробы.
Почему запись об аллергии так часто оказывается ошибкой
Потому что в карту её вносят по рассказу, а не по результатам проверки, и обычно в тот момент, когда человек болен и принимает лекарство.
По данным обзора в JAMA, около 10 % населения США сообщает об аллергии на пенициллин, а клинически значимая аллергия подтверждается менее чем у 5 %. Рабочая группа американских обществ аллергологов в практическом параметре 2022 года приводит близкую картину: из тех, кого обследовали, не менее 90 % переносят пенициллины, то есть метка стоит зря. Цифры получены в других странах, для Казахстана сопоставимых данных мы не нашли, но принцип тот же: запись о реакции и подтверждённая аллергия не одно и то же.
Среди причин расхождения авторы называют несколько. Со временем специфические антитела исчезают. Часть кожных реакций вызвана самой инфекцией или её сочетанием с антибиотиком. Наконец, предсказуемые неприятные эффекты лекарства, вроде расстройства желудка, нередко записывают как «аллергию».
Отдельно стоит родительская память. Если ребёнку в два года дали антибиотик и появилась сыпь, взрослые чаще всего запомнят только это, а название препарата и обстоятельства забудутся. Во взрослой карте остаётся короткая фраза, которая никого ни о чём не информирует, но всех пугает.
Чем аллергия отличается от побочного эффекта
Аллергия включает иммунную систему и проявляется крапивницей, отёком, свистящим дыханием или падением давления, а побочный эффект связан с самим действием препарата и иммунитета не затрагивает.
К побочным эффектам относятся тошнота, рвота, боль в животе, жидкий стул, молочница после курса, привкус во рту. Антибиотики действуют не только на возбудителя, но и на кишечную микрофлору, поэтому диарея на амоксициллине встречается часто. Она неприятна, её стоит обсудить с врачом, но к аллергии отношения не имеет. Подробнее о том, как работают антибиотики и что от них можно ожидать, рассказано в статье про принципы назначения антибиотиков.
Американские рекомендации прямо относят к «историям, не похожим на аллергию», головную боль, изолированные желудочно-кишечные симптомы и случай, когда аллергия на пенициллин была только у родственника. Для таких людей проверка по сути не нужна, а метку можно снять после беседы с врачом. Если человек всё равно тревожится, ему могут предложить пробу с амоксициллином, чтобы убедиться самому.
Есть и промежуточные случаи: слабость, потливость, учащённое сердцебиение, страх. Иногда это реакция организма на волнение, а иногда на препарат. Различить без врача сложно, поэтому в рассказе о прошлой реакции важно называть всё, что запомнилось, а не только слово «аллергия».
Почему сыпь на амоксициллине не всегда аллергия
Потому что при некоторых вирусных инфекциях амоксициллин и ампициллин вызывают сыпь, не связанную с иммунным ответом на пенициллин.
Классический пример, на который указывают рекомендации 2022 года, инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр. Если такому больному дают амоксициллин или ампициллин, от 30 % до 100 % пациентов отвечают пятнистой сыпью, которая обычно не зудит. Мононуклеоз часто выглядит как ангина, поэтому антибиотик назначают по ошибке, а потом сыпь записывают как аллергию. Как распознаётся сам мононуклеоз и почему при нём не помогают антибиотики, описано в статье об инфекционном мононуклеозе.
У детей картина похожая. Задержанная сыпь на фоне простуды и антибиотика встречается часто, а подтверждается настоящая аллергия редко. Те же рекомендации отмечают, что аминопенициллины дают поздние сыпи у части пациентов (до 7 %), причём они не связаны со специфическими антителами и, как предполагают, часто требуют сопутствующей вирусной инфекции.
Что из этого следует практически? Если сыпь появилась на фоне вирусной болезни, а через несколько дней приёма, это не приговор всей группе антибиотиков. Но решить, что именно это было, сам человек не может. Как раз такой случай разбирается врачом или аллергологом. Часть этого вопроса затронута в материале об амоксициллине.
Какие бывают реакции: немедленные и замедленные
Реакции делят по времени появления: немедленные развиваются обычно в течение часа после дозы, реже в течение нескольких часов, замедленные начинаются позже, чаще через дни и недели.
В практическом параметре 2022 года граница проведена около шести часов: реакции, возникшие не раньше чем через шесть часов, считаются замедленными. Немедленные реакции связаны с антителами класса IgE: крапивница, зуд, отёк губ и лица, затруднённое дыхание, падение давления. Самая тяжёлая из них, анафилаксия, требует неотложной помощи, и о ней подробно сказано в статье про анафилактический шок.
Замедленные реакции чаще всего представляют собой пятнисто-папулёзную сыпь, появляющуюся через несколько дней приёма. Обычно она нетяжёлая, проходит после отмены препарата, а ощущается как неприятность, а не как опасность.
Отдельно выделяют редкие тяжёлые замедленные реакции: синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, DRESS-синдром (лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами) и острый генерализованный экзантематозный пустулёз. Признаки такие: пузыри, поражение слизистых рта, глаз и половых органов, отслойка кожи, высокая температура, увеличение лимфоузлов, поражение печени или почек. Это повод для срочной помощи. Рекомендации говорят, что при таких реакциях, если виновность препарата весьма вероятна, обычно избегают всех бета-лактамов, а пробу с препаратом при синдроме Стивенса-Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе не проводят. Риск и польза каждый раз взвешиваются врачом.
Поэтому в рассказе врачу важно не просто назвать «аллергию», а сказать, какой это был тип: быстрая крапивница с отёком или сыпь на третий день, было ли дыхание затруднено, лежали ли в стационаре.
Как врач оценивает риск: опросник PEN-FAST
Врач начинает с подробного расспроса, а для быстрой оценки риска пользуется опросником PEN-FAST, который предложили австралийские исследователи.
Название составлено из пунктов. Penicillin allergy five years or less: реакция была пять лет назад или меньше, это два балла. Anaphylaxis или angioedema, а также тяжёлая кожная реакция: ещё два балла. Treatment required: для лечения реакции потребовались препараты, один балл. Меньше трёх баллов считается низким риском. В исследовании JAMA Internal Medicine 2020 года, где участвовали 622 пациента из двух австралийских клиник, при счёте меньше трёх положительный результат проверки был лишь у 17 из 460 человек, то есть у 3,7 %, а отрицательная прогностическая ценность составила 96,3 %.
Проще говоря, чем дольше прошло времени, чем легче была реакция и чем меньше потребовалось лечения, тем ниже вероятность настоящей аллергии. Человеку, перенёсшему в десять лет лёгкую сыпь без отёка и без лечения, подсчёт покажет ноль баллов.
Опросник не заменяет врача. Он помогает решить, нужна ли вообще проверка и какая. Для детей и особых групп существуют свои схемы, а британское общество аллергологов BSACI в рекомендациях 2022 года для больниц, где пробы проводят врачи без аллергологической подготовки, предлагает чек-лист для выявления пациентов низкого риска, причём отдельно для взрослых и детей, потому что истории реакций и вероятность настоящей аллергии у них различаются.
Кожные пробы и проба амоксициллином под наблюдением
Подтвердить или исключить аллергию можно кожными пробами и провокационной пробой: пациент получает амоксициллин в больничной или клинической обстановке, где врач наблюдает за реакцией.
Кожные пробы выявляют специфические антитела IgE. На кожу наносят небольшие количества реагентов, а при отрицательном результате переходят к приёму амоксициллина. По обзору JAMA, отрицательная прогностическая ценность кожных проб выше 95 %, а в сочетании с пробой амоксициллином приближается к 100 %. Рекомендации 2022 года советуют кожные пробы при анафилаксии в прошлом или при недавней реакции, похожей на IgE-опосредованную.
Провокационная проба проходит иначе: человек принимает амоксициллин, как правило, в один или два приёма, с паузой, под наблюдением медиков, готовых помочь при реакции. Большинство исследований, на которых основаны рекомендации, проведено в аллергологических центрах. Для людей с низким риском в рекомендациях предлагается обходиться без кожных проб. Взрослым с давними (больше пяти лет назад) и нетяжёлыми кожными реакциями, вроде обычной сыпи или крапивницы, предлагается обсудить прямую пробу с амоксициллином. Детям с лёгкими кожными реакциями сила рекомендации выше: пробу делают без кожного теста. Реакции при такой пробе у детей возникали примерно в 5–10 % случаев и в целом были не тяжелее прежних.
Многодневные пробы рекомендации не советуют, поскольку одного дня, как правило, хватает, а нетяжёлые поздние реакции можно распознать и дома. После успешной пробы метку снимают, и повторять тест не требуется, если позже вы принимали пенициллины без последствий.
Во время пробы возможны и ощущения, не связанные с препаратом: волнение иногда даёт сердцебиение, покраснение кожи, тошноту. Рекомендации называют это ноцебо-эффектом и советуют учитывать его при оценке результата, поэтому врач сравнивает субъективные жалобы с объективными признаками, такими как сыпь, отёк или изменение давления и дыхания.
Не следует проверять себя самостоятельно: принимать остатки антибиотика, «пробовать по четвертинке таблетки» и так далее. Пробу делают в условиях, где есть оборудование и препараты на случай реакции, и после предварительной оценки.
Что меняется, когда метку снимают
Когда метка снята, врач получает возможность использовать пенициллины, самые безопасные и узконаправленные препараты при многих инфекциях.
Рекомендации 2022 года напоминают, что пациенты с записью об аллергии чаще получают менее эффективные, более токсичные или дорогие антибиотики: фторхинолоны, ванкомицин, цефалоспорины поздних поколений, клиндамицин. В двух крупных исследованиях «случай-контроль» у таких пациентов чаще развивались инфекции, вызванные ванкомицин-устойчивыми энтерококками, Clostridium difficile и метициллин-резистентным золотистым стафилококком, а госпитализации были дольше. Обзор JAMA связывает это с угрозой антибиотикорезистентности, о которой подробно написано в материале об устойчивости бактерий к антибиотикам.
Частое заблуждение: аллергия на пенициллин якобы означает аллергию на все антибиотики. Это не так. Другие группы устроены иначе, и сама по себе запись о пенициллине их не исключает. Но при ошибочной метке врач чаще выбирает менее подходящие препараты, как показано выше. Ещё одно заблуждение: если аллергия подтвердилась однажды, она остаётся навсегда. Как показывают данные о десятилетнем сроке, у многих людей это не так.
У метки есть и менее заметные последствия: перед операцией хирург выбирает другой антибиотик для профилактики, а в карте появляется ограничение, которое потом приходится объяснять каждому новому врачу. Рекомендации называют проактивное снятие ошибочной метки сильной рекомендацией при умеренной достоверности данных.
Снять метку полезнее всего заранее, когда вы здоровы, а не во время болезни, когда антибиотик нужен срочно. Если вы планируете операцию или беременность, имеет смысл заняться этим вопросом заранее.
Можно ли цефалоспорины, если есть аллергия на пенициллин
Чаще всего можно, потому что перекрёстная реактивность между пенициллинами и цефалоспоринами мала и зависит от строения боковой цепи препарата.
Ранее считалось, что она достигает 8–10 %, и это число попало даже в инструкции. Рабочая группа 2022 года отмечает, что оценка была завышена: учитывались отдельные препараты и использовались цефалоспорины, загрязнённые пенициллином до 1980 года. В 12 исследованиях после 1980 года на 417 пациентах реакции на цефалоспорины возникли у 8 человек, то есть примерно у 2 %, а в диапазоне оценок от 2,0 до 4,8 %. Обзор JAMA также называет цифру около 2 %.
Есть нюанс: риск выше у препаратов с такой же боковой цепью, как у амоксициллина (например, цефалексин и цефадроксил), тогда как у цефалоспоринов с иным строением он низкий. Поэтому рекомендации предлагают при неподтверждённой нетяжёлой аллергии на пенициллин давать цефалоспорин без дополнительных проб, а при анафилаксии на пенициллин выбирать цефалоспорин с непохожей боковой цепью. Какой именно препарат подходит, решает врач.
Для читателя вывод простой: если врач предлагает цефалоспорин, а в карте есть пометка о пенициллине, это не обязательно ошибка и не обязательно опасно. Стоит рассказать, какая реакция была и когда, и задать вопрос, учтено ли это при выборе.
Что делать, если в детстве была сыпь
Если сыпь была в детстве, а подробностей никто не помнит, риск настоящей аллергии у вас, скорее всего, невысок, но проверить это стоит.
Дети болеют вирусными инфекциями часто, и антибиотики им нередко назначали тогда, когда они не были нужны. Сыпь, которая появилась на пятый день болезни и приёма, чаще всего оказывалась вирусной. В исследованиях, на которые опираются рекомендации 2022 года, взрослых с неизвестными реакциями в детстве допускали к прямой пробе с амоксициллином, если не было признаков тяжёлого течения.
Кроме того, по обзору JAMA, IgE-опосредованная аллергия со временем ослабевает: примерно 80 % пациентов с таким типом аллергии через десять лет переносят пенициллин. Рекомендации называют повторную сенсибилизацию после приёма пенициллинов внутрь редкой, сопоставимой с частотой первичной.
Что полезно сделать самому. Найти в старых документах запись о том, какой препарат давали и что было. Спросить у родителей: появилась ли сыпь сразу или на третий-пятый день, был ли отёк лица, затруднялось ли дыхание, приезжала ли скорая, лежали ли в больнице. Любые детали помогают врачу оценить риск, а полное отсутствие сведений тоже не препятствие для обследования.
Родителям ребёнка с подозрением на аллергию стоит записать, как выглядела сыпь, когда появилась, какой был препарат и на фоне какой болезни. Хорошо, если сыпь сфотографирована. Общее описание, как отличить сыпь от других причин, есть в статье о сыпи у ребёнка.
Как это устроено в Казахстане
Первой точкой обычно становится участковый терапевт, врач общей практики или педиатр в поликлинике прикрепления, а дальше при необходимости направляют к аллергологу-иммунологу.
Принцип такой же, как при других вопросах: врач первичного звена выслушивает историю реакции, смотрит записи в карте и решает, достаточно ли беседы или нужна консультация специалиста. Кожные пробы с антибиотиками и провокационные пробы под наблюдением требуют подготовленной команды и оборудования. Где именно они доступны, по какому порядку направляют и за какие услуги нужно платить, мы не проверяли, поэтому подробностей не даём. Уточнить это можно в поликлинике, а также в профильных государственных и частных аллергологических центрах.
Ориентироваться стоит на врача, а не на объявления. Хорошая консультация начинается с расспроса и осмотра, а не с продажи анализа. Анализы крови на специфические IgE к антибиотикам, по данным рекомендаций 2022 года, уступают кожным пробам по надёжности, поэтому сами по себе решение не принимают.
Заранее полезно взять в поликлинике выписку или копию записей, где отмечена реакция, и принести её к специалисту вместе с названием препарата, если оно известно. Если вы лечитесь в нескольких местах, стоит выяснить, везде ли в карте одинаковая запись, иначе ошибочная метка может остаться в одном из документов.
Частые вопросы
Как узнать, есть ли у меня аллергия на пенициллин?
Только врач может ответить на этот вопрос. Он расспросит, что и когда произошло после антибиотика, оценит риск по опроснику вроде PEN-FAST и при необходимости направит к аллергологу-иммунологу на кожные пробы или пробу с амоксициллином под наблюдением. Проверять себя дома, принимая остатки антибиотика, нельзя.
Можно ли убрать запись об аллергии на пенициллин из карты?
Да, если после обследования у врача подтвердилось, что аллергии нет. Решение принимает врач, обычно аллерголог-иммунолог, и вносит изменение в медицинские документы. Самостоятельно запись не удаляют, а прежние реакции нужно описать врачу как можно подробнее.
Сыпь после амоксициллина: это всегда аллергия?
Нет. Сыпь на фоне вирусной инфекции, например мононуклеоза, часто появляется именно при приёме амоксициллина, хотя настоящей аллергии за ней нет. Но отличить такую сыпь от аллергической самому нельзя, поэтому о любой сыпи на антибиотике нужно сообщить врачу и описать, как она выглядела и когда началась.
Можно ли принимать цефалоспорины, если есть аллергия на пенициллин?
Часто можно, потому что перекрёстные реакции между этими группами возникают редко: по данным обзоров, примерно у 2 % людей. Риск зависит от тяжести прежней реакции и строения конкретного препарата, поэтому выбор делает врач. После тяжёлых реакций вроде анафилаксии или тяжёлых кожных синдромов подход осторожнее.
Проходит ли аллергия на пенициллин со временем?
У многих людей проходит. По данным обзора в JAMA, у 80 % людей с аллергией немедленного типа она исчезает примерно за десять лет. Это одна из причин, почему старую запись в карте стоит пересматривать, а не считать пожизненной.
Когда обратиться к врачу и когда вызывать 103
К врачу стоит обратиться, если в карте записана аллергия на пенициллин, а подробностей вы не знаете, если вам часто назначают «запасные» антибиотики или перед плановой операцией.
Запишитесь к участковому терапевту, врачу общей практики или педиатру, принесите всё, что известно о реакции, и попросите оценить, нужна ли консультация аллерголога. Сообщайте о метке каждому врачу, который назначает лекарства, и не отказывайтесь от антибиотика сами без разговора с ним: при бактериальной инфекции неправильный выбор тоже опасен.
Звоните по номеру 103, если во время или вскоре после приёма антибиотика появились отёк лица, губ, языка или горла, осиплость, затруднённое дыхание, свистящее дыхание, резкая слабость, обморок, бледность с холодным потом. Не ждите, пока симптомы пройдут сами. Те же срочные шаги нужны при пузырях на коже и слизистых, болезненных эрозиях во рту и на глазах, отслойке кожи с высокой температурой: такие признаки могут говорить о тяжёлой лекарственной реакции. Подробности о первой помощи при отёке есть в статье об отёке Квинке.
Если в карте есть запись о тяжёлой реакции, снимать метку самостоятельно нельзя. Любые пробы в таком случае проводят только в условиях аллергологического отделения или кабинета, по назначению специалиста.
Источники
- Shenoy E. S., Macy E., Rowe T., Blumenthal K. G. Evaluation and Management of Penicillin Allergy: A Review. JAMA, 2019. PubMed;
- Khan D. A. et al. Drug allergy: A 2022 practice parameter update. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2022. AAAAI, полный текст;
- Savic L. et al. BSACI guideline for the set-up of penicillin allergy de-labelling services by non-allergists working in a hospital setting. Clinical and Experimental Allergy, 2022. PubMed;
- Trubiano J. A. et al. Development and Validation of a Penicillin Allergy Clinical Decision Rule. JAMA Internal Medicine, 2020. PubMed.
Фото в начале статьи: SHVETS production, Pexels.
