АКДС относится к самым обсуждаемым прививкам детского возраста. Вокруг неё больше всего страхов, отводов и семейных споров, и одновременно именно она защищает от инфекций, которые до появления вакцин убивали детей в первые годы жизни. Часть тревоги оправдана: АКДС действительно переносится заметнее, чем большинство других прививок календаря.
Дальше о том, от чего защищает вакцина, чем цельноклеточные препараты отличаются от бесклеточных, как устроены сроки в Казахстане, какие реакции ожидаемы, какие противопоказания настоящие, а какие придуманы, и когда нужно звонить в скорую.
От чего защищает прививка АКДС
Название расшифровывается как адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина.
- Дифтерия. Возбудитель поражает слизистую зева и выделяет токсин, который разносится кровью и повреждает сердечную мышцу, нервы и почки. В горле образуются плотные плёнки, способные перекрыть дыхание, особенно у маленьких детей;
- Столбняк. Бактерия живёт в почве и попадает в организм через загрязнённые раны, включая мелкие. Её токсин вызывает судорожные сокращения мышц, в том числе дыхательных; болезнь смертельно опасна даже при современном лечении, и подробнее она описана в материале про прививку от столбняка и профилактику после травм;
- Коклюш. Инфекция дыхательных путей с приступами мучительного кашля, которые тянутся неделями. У детей первых месяцев жизни коклюш протекает иначе, чем у старших: вместо кашля бывают остановки дыхания, и именно эта группа чаще всего попадает в реанимацию.
Против дифтерии и столбняка вакцина работает необычным способом: она формирует иммунитет к токсинам, а не к самим бактериям. Привитый человек теоретически может носить возбудителя дифтерии в горле, но не заболеет её тяжёлой формой. Со столбняком коллективной защиты не существует вовсе: бактерия живёт в земле, от соседей не зависит, и уберечь от неё может только собственная прививка.
Все три инфекции сохранились и сегодня. Столбнячная палочка постоянно присутствует в почве и уличной пыли, так что риск существует у любого ребёнка, который падает на землю и разбивает колени. Коклюш регулярно регистрируется даже в странах с высоким охватом прививками, потому что иммунитет к нему со временем слабеет и взрослые становятся источником заражения для младенцев. Дифтерия встречается редко, но возвращается вспышками там, где охват вакцинацией снижается.
Как устроена вакцина и почему нужен курс
Дифтерийный и столбнячный компоненты это анатоксины, то есть обезвреженные токсины: отравить они уже не могут, а иммунную систему обучают по-прежнему. Коклюшный компонент бывает двух видов, о них дальше. Слово «адсорбированная» означает, что антигены осаждены на соли алюминия: это замедляет всасывание и усиливает ответ, позволяя обойтись меньшим количеством вещества.
Одной дозы для стойкой защиты недостаточно ни по одному из трёх компонентов. Первые введения формируют базовый ответ, повторные делают его прочным, а ревакцинации через годы поддерживают уровень антител, который иначе постепенно снижается. Именно поэтому АКДС вводится курсом из нескольких доз с интервалами, а затем повторяется в дошкольном и школьном возрасте.
Цельноклеточная и бесклеточная вакцины
Разница между препаратами касается только коклюшной части. Анатоксины в обоих случаях одинаковы.
В цельноклеточных вакцинах коклюшный компонент это целая убитая бактерия со всем набором её белков и оболочечных веществ. Такой состав даёт сильный иммунный ответ и заодно чаще вызывает температуру и местную реакцию. В бесклеточных препаратах оставлены несколько очищенных белков возбудителя, из-за чего реакции возникают реже и протекают мягче.
| Признак | Цельноклеточная | Бесклеточная |
| Коклюшный компонент | убитая бактерия целиком | очищенные белки |
| Температура и местная реакция | чаще | реже |
| Длительность защиты от коклюша | дольше | быстрее снижается |
| Доступность | обычно в календаре | чаще в платных комбинированных вакцинах |
Выбор в пользу бесклеточного препарата обоснован, если на предыдущую дозу была выраженная реакция, если у ребёнка есть неврологические состояния, требующие осторожности, или если родители не готовы к температурной реакции по другим причинам. Замена цельноклеточной вакцины бесклеточной в середине курса допустима, прерывать и начинать заново из-за смены препарата не нужно.
При этом отказ от прививки в ожидании «более мягкой» вакцины, которой сейчас нет в наличии, оставляет ребёнка без защиты на месяцы. За это время ребёнок вполне может встретиться с коклюшем, и такой исход хуже температуры после цельноклеточной вакцины.
Комбинированные вакцины: сколько инфекций в одном уколе
Современные препараты редко содержат только три компонента. К коклюшно-дифтерийно-столбнячной основе добавляют защиту от других инфекций, которые по календарю приходятся на тот же возраст:
- гепатит B, чтобы не делать отдельный укол в те же месяцы;
- гемофильную инфекцию типа b, которая у малышей вызывает менингит, эпиглоттит и пневмонию;
- полиомиелит в инактивированной форме;
- иногда всё перечисленное сразу в одном шприце.
Состав комбинированного препарата определяет и то, сколько визитов в поликлинику предстоит за первый год. Наличие конкретной вакцины зависит от текущих поставок, поэтому уточнять её лучше заранее, при записи. Взаимозаменяемость между производителями для большинства позиций допустима, и прерывать курс из-за смены марки не требуется.
Комбинация не перегружает иммунную систему. Количество антигенов в пятикомпонентной вакцине меньше, чем в одной цельноклеточной АКДС двадцатилетней давности, и несопоставимо мало по сравнению с микробами, с которыми ребёнок сталкивается ежедневно. Практическая выгода прямая: один укол вместо трёх за один визит.
В том же возрастном отрезке, ближе к году, ставятся живые вакцины против кори, краснухи и эпидемического паротита. Их вводят отдельным препаратом, и путать их с АКДС не следует: реакции на живые вакцины возникают позже, на пятый-двенадцатый день.
Сроки АКДС в календаре Казахстана
Национальный календарь профилактических прививок устроен так, что защита от коклюша, дифтерии и столбняка начинается в первые месяцы жизни, пока ребёнок наиболее уязвим для коклюша.
- Первые месяцы жизни: курс из нескольких доз с интервалами, обычно в составе комбинированной вакцины вместе с гепатитом B, гемофильной инфекцией и полиомиелитом;
- Второй год жизни: ревакцинация, закрепляющая результат первичного курса;
- Дошкольный и школьный возраст: повторные введения, где коклюшный компонент уже может отсутствовать или быть уменьшенным;
- Подростковый возраст: ревакцинация против дифтерии и столбняка;
- Взрослые: повторение каждые 10 лет.
Точные возрасты и схемы установлены приказом Министерства здравоохранения, периодически пересматриваются и могут отличаться от того, что было при вакцинации старшего ребёнка в семье. Сверять сроки нужно с актуальной редакцией календаря и записями в прививочной карте; общая структура описана в материале про календарь прививок детям в Казахстане. График подтверждает участковый педиатр в поликлинике прикрепления, прививки календаря делают бесплатно.
Взрослым после школьного возраста вводят АДС-М: тот же дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов, который переносится легче. Повторять его нужно каждые 10 лет пожизненно, и об этом забывает большинство. У этого правила есть бытовое применение: при травме с загрязнением раны врач первым делом спросит, когда была последняя прививка от столбняка, и при давности больше пяти лет добавит экстренную профилактику. Что ещё положено взрослому человеку по возрасту и состоянию здоровья, собрано в обзоре про прививки взрослым в Казахстане.
День прививки: как всё проходит
Специальная подготовка здоровому ребёнку не нужна. Анализы крови и мочи перед каждой прививкой, антигистаминные препараты «для профилактики», диета за неделю до укола к безопасности вакцинации отношения не имеют.
Перед уколом ребёнка осматривает врач и измеряет температуру. Родитель подписывает согласие; отказ тоже оформляется письменно. Вакцину вводят внутримышечно, малышам обычно в переднебоковую поверхность бедра, детям постарше в плечо. После укола нужно остаться в медучреждении примерно на 15 минут: немедленные аллергические реакции крайне редки, но случаются в первые минуты, и помощь при них должна быть под рукой. Грудничку укол легче перенести на руках у родителя: ребёнка держат прижатым к себе, а сразу после инъекции дают грудь или бутылочку, и плач обычно стихает быстрее.
На приёме имеет смысл уточнить несколько вещей и записать их: название введённого препарата, какой у него коклюшный компонент, какая доза курса по счёту и когда положена следующая. Эти сведения заносятся в прививочную карту, но своя запись выручает при переезде, смене поликлиники или обращении в частный центр. Если предыдущая доза далась тяжело, сказать об этом нужно до укола.
На этот день разумно не планировать дальние поездки, бассейн и знакомство с новыми продуктами. Запрета на них нет, но при появлении сыпи или температуры будет проще понять, с чем они связаны.
Обычные реакции после АКДС и что с ними делать
АКДС даёт реакции чаще других прививок календаря, и почти все они ожидаемы. Появляются они в первые двое суток, редко позже.
- повышение температуры, чаще умеренное, в первый или второй день;
- покраснение, припухлость, уплотнение и болезненность в месте укола;
- беспокойство, плаксивость, ребёнок бережёт ножку и хуже опирается на неё;
- сонливость и вялость либо, наоборот, поверхностный тревожный сон;
- снижение аппетита на день-два.
Помогает обычный домашний уход: спокойный режим, прохладный воздух в комнате, лёгкая одежда, больше питья, грудь по требованию. Жаропонижающее в возрастной дозе дают, ориентируясь на самочувствие ребёнка: цифра на градуснике сама по себе решения не диктует. Принципы дозирования и выбор препарата описаны в статье о том, как сбить температуру ребёнку. Уплотнение в месте укола рассасывается само, иногда за две-три недели, и трогать его не нужно. Ножку, в которую сделали укол, беречь не надо: обычное движение уменьшает болезненность быстрее, чем покой.
Обычную реакцию от осложнения отличают по времени и по динамике. Реакция появляется в первые сутки-двое, держится недолго и с каждым днём слабеет. Состояние, которое нарастает на вторые и третьи сутки, сопровождается нарушением сознания, необычной бледностью или судорогами, к ожидаемым уже не относится. Отдельно оценивают локальные изменения: тёплая припухлость размером с монету проходит сама, а горячий распространяющийся отёк с резкой болезненностью требует осмотра.
Чего делать не нужно
- растирать место укола спиртом, мазать йодом, накладывать спиртовые компрессы и капустные листы: это не ускоряет рассасывание, зато может вызвать раздражение кожи и затруднить оценку реакции врачом;
- давать жаропонижающее заранее, до появления температуры: есть данные, что профилактический приём снижает выработку антител, и решение о таком приёме принимает врач при особых показаниях, например при фебрильных судорогах в прошлом;
- назначать самостоятельно антигистаминные препараты «чтобы легче перенёс»;
- растирать место инъекции мочалкой и надолго распаривать ребёнка в горячей ванне;
- списывать на прививку всё, что случилось в последующие недели: кашель и насморк на четвёртый день после АКДС почти всегда означают обычную вирусную инфекцию.
Противопоказания: настоящие и мнимые
Необоснованный медотвод остаётся одной из главных причин, по которым дети в Казахстане оказываются непривитыми вовремя. Список настоящих противопоказаний короткий.
- тяжёлая аллергическая реакция на предыдущую дозу этой же вакцины или на её компонент;
- острое заболевание с температурой или обострение хронического: прививку откладывают до выздоровления, обычно на дни или недели;
- энцефалопатия, развившаяся в течение недели после предыдущего введения коклюшного компонента: в этом случае дальнейший курс продолжают вакциной без коклюшной части;
- прогрессирующее неврологическое заболевание или неконтролируемая эпилепсия: решение принимает невролог, чаще в пользу бесклеточного препарата после стабилизации состояния.
Гораздо длиннее список того, что противопоказанием не является:
- насморк без температуры и остаточный кашель после перенесённой простуды;
- прорезывание зубов;
- атопический дерматит вне обострения, пищевая аллергия со стабильным течением;
- недоношенность сама по себе: такие дети переносят коклюш тяжелее и нуждаются в защите в первую очередь, прививают их по паспортному возрасту;
- дисбактериоз, увеличенная вилочковая железа, «перинатальная энцефалопатия» в анамнезе без активного процесса;
- анемия лёгкой степени, приём антибиотиков по поводу уже вылеченной инфекции;
- контакт с заболевшим ОРВИ, если у самого ребёнка симптомов нет.
Если отвод дают на месяцы без конкретного диагноза и срока, разумно попросить письменное обоснование и обсудить ситуацию с другим врачом. Медотвод должен иметь причину и дату окончания.
Если сроки пропущены
Пропуск случается у большинства семей: болезни, переезды, отсутствие вакцины в поликлинике, отпуск. Курс при этом не обнуляется. Иммунная память сохраняется годами, введённые дозы засчитываются, и график продолжают с прерванного места. Максимальных интервалов, после которых «всё пропало», не существует; существуют только минимальные, которые нужно выдержать между дозами.
На практике порядок действий такой. Собрать все сведения о сделанных прививках, включая сделанные в другом городе или стране. Прийти к участковому педиатру и попросить составить догоняющий график. Если подтвердить прививки нечем, ребёнка считают непривитым и начинают курс заново: лишняя доза при уже имеющемся иммунитете не опасна, хотя местная реакция на неё может быть заметнее.
Отдельная ситуация с коклюшным компонентом. В большинстве схем он вводится только до определённого возраста, и если ребёнок пропустил все ранние дозы, догоняющий курс могут составить уже из вакцины без коклюшной части. Это ещё один довод не откладывать первые прививки: наверстать защиту от дифтерии и столбняка можно в любом возрасте, а коклюшный компонент вводят ограниченное время.
Коклюш у младенцев и вакцинация беременных
Самый уязвимый период приходится на первые месяцы, когда собственный курс прививок ещё не завершён. Заражают младенцев обычно взрослые из ближнего круга: у подростков и взрослых коклюш выглядит как затяжной сухой кашель без температуры, который тянется месяц и редко наводит на мысль об инфекции.
Отсюда подход, который называют защитой окружением: взрослые и старшие дети в семье приводят собственные прививки в порядок до рождения ребёнка, а кашляющие родственники держатся от новорождённого подальше до выяснения причины кашля. В ряде стран дополнительно применяется вакцинация беременных бесклеточной коклюшной вакциной в третьем триместре, чтобы материнские антитела перешли к ребёнку и прикрыли его первые месяцы. Доступна ли такая вакцинация и входит ли она в текущие рекомендации по месту жительства, нужно уточнять у акушера-гинеколога и педиатра; самостоятельно приобретать и вводить препараты во время беременности не следует.
Мифы об АКДС
Версия о связи прививок с аутизмом происходит из публикации 1998 года, посвящённой вакцине против кори, паротита и краснухи. Статья была отозвана журналом как недостоверная, её автор лишён права заниматься медицинской практикой за фальсификацию данных и нарушение этики. После этого связь проверяли в исследованиях, охвативших миллионы детей в разных странах, и не нашли. АКДС в этих претензиях не фигурировала изначально, но под общую волну попала и она. Совпадение по времени объясняется просто: первые признаки расстройств аутистического спектра становятся заметны примерно в том же возрасте, на который приходятся прививки.
Остальные распространённые утверждения тоже не подтверждаются. Вакцина не «сажает иммунитет»: антигенная нагрузка от неё ничтожна по сравнению с повседневной. Соли алюминия в составе используются десятилетиями в количествах, сопоставимых с тем, что поступает с пищей и водой. Тяжёлая реакция на прививку в десятки раз менее вероятна, чем осложнение самой болезни, от которой она защищает. Довод «этих болезней больше нет» тоже не работает: столбнячная палочка никуда не делась из почвы, а вспышки дифтерии и коклюша возвращаются в тех странах, где охват вакцинацией падает.
Когда обращаться к врачу
Большинство реакций на АКДС не требуют ничего, кроме домашнего ухода. Обратиться к педиатру нужно, если температура держится дольше двух суток, поднимается выше 39 градусов и плохо снижается, если покраснение и отёк в месте укола превышают восемь сантиметров или нарастают на вторые сутки, если появилось нагноение, если ребёнок отказывается двигать конечностью дольше суток. Лихорадка, начавшаяся позже третьего дня, к прививке обычно отношения не имеет и означает отдельную инфекцию, которую нужно осмотреть.
Немедленно звонить в скорую по номеру 103 следует в четырёх ситуациях: судороги; непрерывный пронзительный плач дольше трёх часов, который не удаётся прервать; температура 40 градусов и выше; признаки анафилаксии в виде затруднённого дыхания, свистящего вдоха, отёка лица и губ, распространённой крапивницы, резкой бледности и обмякания. Такие состояния встречаются очень редко, но требуют помощи в первые минуты; ждать до утра в такой ситуации нельзя.
Если реакция на дозу была сильной, это не повод отказываться от вакцинации вообще. Врач фиксирует случившееся в карте и подбирает препарат с бесклеточным коклюшным компонентом либо вакцину без него, чтобы курс всё-таки был завершён. Все вопросы о сроках, препаратах и отводах решаются с участковым педиатром в поликлинике по месту прикрепления, туда же обращаются за выпиской о сделанных прививках для детского сада и школы.
