Пузырчатка (пемфигус) — редкая аутоиммунная болезнь: собственные антитела нарушают сцепление клеток кожи и слизистых, поэтому появляются вялые пузыри и болезненные эрозии, нередко сначала во рту. Без лечения болезнь опасна для жизни, но её можно удерживать под контролем гормонами и ритуксимабом. Диагноз ставит дерматовенеролог по биопсии и анализу крови на антитела.
Коротко о главном
- Пузыри возникают из-за антител к десмоглеинам, белкам, которые склеивают клетки кожи; чаще всего встречается вульгарная форма (около 70% случаев по данным DermNet), и она нередко начинается с эрозий во рту;
- Диагноз требует биопсии с прямой иммунофлюоресценцией и анализа крови на антитела к десмоглеинам, а один пузырь или один симптом его не доказывает;
- Основа лечения: системные глюкокортикоиды и ритуксимаб, при невозможности его применить иммунодепрессанты; в испытании Ritux 3 к 24-му месяцу полная ремиссия без лекарств была у 89% получавших ритуксимаб против 34% на одном преднизолоне;
- К врачу нужно идти, если пузыри или язвы во рту не проходят; скорую 103 вызывают при обширных поражениях кожи, лихорадке и невозможности глотать и пить.
Статья составлена по клиническому протоколу МЗ РК «Пузырчатка» (одобрен 07.09.2023, протокол № 188; для взрослых), страницам NIAMS (обзор от августа 2024 года), справочнику DermNet (май 2022 года) и рефератам испытания Ritux 3, его длительного наблюдения и европейских рекомендаций EADV 2020: полный текст этих трёх работ открыть не удалось. Дозировки здесь не приводятся: их подбирает врач.
Что такое пузырчатка и почему образуются пузыри?
Пузырчатка входит в группу хронических аутоиммунных болезней, при которых иммунитет вырабатывает антитела класса IgG против десмоглеина 3 и нередко десмоглеина 1 (при вульгарной форме, по DermNet, примерно у половины больных). Десмоглеины находятся в десмосомах, соединениях между клетками эпидермиса, и держат их вместе. Когда связи рвутся, клетки отделяются друг от друга, это явление называют акантолизом, и в образовавшейся щели скапливается жидкость. Так появляется пузырь.
Болезнь редкая. DermNet указывает около одного случая на миллион жителей для Новой Зеландии, а NIAMS называет её редкой в США. В Казахстане такой статистики в использованных источниках нет, поэтому называть казахстанские цифры было бы догадкой.
Раньше диагноз почти всегда означал смерть: по реферату европейских рекомендаций, до появления иммуносупрессивного лечения пузырчатка почти всегда заканчивалась летально. DermNet приводит, что после внедрения системных глюкокортикоидов смертность снизилась с 99% до 5–15%.
Какие бывают виды пузырчатки и чем она отличается от пемфигоида?
Основных видов два. Вульгарная (обыкновенная) пузырчатка составляет, по DermNet, около 70% случаев в мире: пузыри образуются глубоко в эпидермисе, на слизистых оболочках и нередко на коже. Листовидная пузырчатка поражает только кожу, пузыри лежат в верхних слоях эпидермиса, располагаются на лице, волосистой части головы, груди и верхней части спины, могут чесаться или болеть. Слизистые при ней, как правило, не страдают.
Есть редкие разновидности. Вегетирующая пузырчатка, по DermNet, составляет 1–2% всех случаев и поражает кожные складки, лицо и волосистую часть головы. Паранеопластическая связана с опухолью, чаще всего с лимфомой, и может сопровождаться тяжёлым поражением лёгких. Лекарственная появляется на фоне некоторых препаратов, а IgA-пузырчатка вызвана антителами другого класса. В казахстанском протоколе перечислены ещё бразильская и эритематозная формы; он оговаривает, что деление на формы условно: картина одной может напоминать другую, а одна форма способна перейти в другую.
С пузырчаткой часто путают пемфигоид. Название похоже, но это другая болезнь с другим механизмом. Различия по протоколу МЗ РК такие:
| Признак | Пузырчатка | Буллёзный пемфигоид |
|---|---|---|
| Пузыри | Вялые, тонкая покрышка, быстро вскрываются | Напряжённые, плотная покрышка, эрозии склонны к заживлению |
| Симптом Никольского | Обычно положительный | На внешне здоровой коже отрицательный |
| Биопсия | Акантолиз внутри эпидермиса | Пузырь под эпидермисом, акантолиза нет |
| Антитела | К десмоглеинам 1 и 3 | К белкам базальной мембраны, например BP180 |
Различить их по внешнему виду без анализов нельзя, поэтому самостоятельно определять форму болезни не нужно.
Кто болеет пузырчаткой?
Вульгарной пузырчаткой чаще болеют люди среднего возраста. NIAMS называет типичным началом 50–60 лет, DermNet ставит возрастной диапазон 30–60 лет. Женщины заболевают немного чаще мужчин. У разных народов риск неодинаков: вульгарная форма чаще встречается у людей еврейского (особенно ашкенази), индийского, юго-восточноевропейского и ближневосточного происхождения.
Наследственной болезнью пузырчатку не считают. По NIAMS, даже в группах повышенного риска она остаётся редкой, и родитель не передаёт её ребёнку напрямую. В некоторых регионах симптомы могут начинаться в детстве (NIAMS), а казахстанский протокол рассчитан на взрослых.
Как начинается пузырчатка и как выглядят пузыри?
Чаще всего первыми страдают слизистые, прежде всего рот. Больной жалуется на болезненные эрозии на слизистой рта, в носу, в глотке, на красной кайме губ, боль при еде, обильную слюну и неприятный запах изо рта. Это перечень жалоб из казахстанского протокола. По DermNet, во рту очаги есть у 50–70% больных, поражённый участок плохо заживает, а вовлечение глотки и гортани даёт боль при глотании и охриплость. Возможны носовые кровотечения и поражение глаз и половых органов.
Кожные пузыри появляются через несколько недель или месяцев после первых эрозий во рту, хотя иногда слизистые остаются единственным проявлением. Это вялые тонкостенные пузыри с прозрачной жидкостью на внешне невоспалённой коже. Они быстро лопаются и оставляют эрозии. Типичные места: верхняя часть груди, спина, волосистая часть головы, лицо, а также участки, которые часто травмируются. Эрозии болезненны, а по DermNet могут и зудеть. Кожа бывает настолько хрупкой, что снимается от лёгкого трения пальцем.
Симптом Никольского означает отслойку внешне неизменённого эпидермиса при скользящем надавливании. Протокол МЗ РК отмечает, что он обычно положителен, но не доказывает пузырчатку и встречается при других болезнях кожи. NIAMS описывает, что дерматолог может провести пальцем или ватной палочкой по коже и посмотреть, легко ли она сдвигается. Проверять симптом должен врач. Дома повторять его не стоит: на уязвимой коже новые повреждения ни к чему.
Одна язва во рту или один пузырь ещё не означают пузырчатку: причин много, в том числе обычный стоматит. Тревожит упорство: эрозии не заживают, появляются снова и распространяются. DermNet отмечает, что пузырчатку иногда путают с красным плоским лишаем, о котором есть отдельная статья: красный плоский лишай тоже поражает рот и кожу.
Почему возникает пузырчатка и могут ли её вызвать лекарства?
Точная причина неизвестна. NIAMS пишет, что играют роль и гены, и внешние факторы: у людей с предрасположенностью что-то в окружающей среде запускает болезнь. DermNet называет возможными пусковыми факторами опухоли, инфекции и травму и упоминает редкую связь с герпесвирусной инфекцией. Если убрать возможный пусковой фактор, болезнь может отступить, а может и не измениться (NIAMS).
Лекарственную пузырчатку чаще всего связывают с несколькими группами препаратов. Казахстанский протокол при сборе анамнеза называет ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, бета-блокаторы, цефалоспорины и рифампицин, а DermNet к частым причинам относит пенициллямин, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и цефалоспорины. NIAMS отдельно выделяет лекарства с тиоловой группой. Иногда после отмены препарата пузыри проходят. Но решать, отменять ли лекарство от давления или антибиотик, должен врач. Самостоятельно прекращать такие препараты нельзя.
Паранеопластическая форма появляется на фоне опухоли: по DermNet, чаще лимфомы или болезни Кастлемана, по протоколу МЗ РК, ещё и тимомы. После хирургического удаления опухоли болезнь может улучшиться (NIAMS). При подозрении на эту форму врач назначает рентген грудной клетки и УЗИ брюшной полости, а при необходимости привлекает онколога.
Как ставят диагноз пузырчатки?
Протокол МЗ РК строит диагноз на жалобах и осмотре, гистологии биопсии, прямой иммунофлюоресценции и анализе крови на антитела. Одного осмотра недостаточно, потому что вид пузырей напоминает несколько других болезней.
Врач берёт два образца. Один берут из очага, желательно из свежего пузыря (протокол называет срок менее 24 часов), для гистологии, где ищут акантолиз. Второй берут с неповреждённой кожи рядом с очагом, примерно на расстоянии 1 см, для прямой иммунофлюоресценции: при пузырчатке отложения IgG и белков комплемента на поверхности клеток эпидермиса выглядят как мелкая сетка.
Анализ крови на антитела к десмоглеинам 1 и 3 методом ИФА, по протоколу, положителен более чем в 95% случаев. Его используют и при наблюдении: уровень антител помогает отслеживать активность болезни, хотя DermNet уточняет, что он колеблется и лишь может отражать эффективность лечения. Дополнительно в казахстанском протоколе предусмотрено цитологическое исследование мазков-отпечатков с эрозий, где ищут акантолитические клетки.
Перед началом гормонов и иммунодепрессантов проверяют общее состояние. Протокол МЗ РК перечисляет: общий анализ крови и мочи, биохимию крови (печёночные ферменты, креатинин, электролиты, белок, глюкозу), тесты на гепатиты B и C и ВИЧ, УЗИ брюшной полости, осмотр глаз для исключения глаукомы и катаракты, исследование плотности костей. При повышенном риске туберкулёза добавляют рентген грудной клетки и туберкулёзные пробы. Врач также уточняет планы на беременность, контрацепцию и прививочный статус и при необходимости направляет к смежным специалистам.
На практике маршрут начинается у участкового терапевта, врача общей практики или стоматолога, а дальше пациента направляют к дерматовенерологу. Где в Казахстане делают прямую иммунофлюоресценцию и ИФА на десмоглеины, уточняйте у лечащего врача: в использованных источниках этого нет.
Чем лечат пузырчатку?
Цели лечения по протоколу МЗ РК: остановить появление новых высыпаний, подавить воспаление, добиться заживления эрозий, достичь и поддерживать ремиссию, улучшить качество жизни. Лечение назначает дерматовенеролог. Иногда нужна госпитализация: NIAMS называет причинами обезвоживание, инфекцию и невозможность есть из-за болей во рту, а в стационаре восполняют жидкость, обеспечивают питание и лечат инфекцию. При тяжёлом течении протокол предусматривает постельный режим.
Казахстанский протокол называет системные глюкокортикоиды препаратами первой линии (уровень доказательности А). Их применяют отдельно или вместе с другими иммунодепрессантами. Глюкокортикоиды работают быстро, но при длительном приёме дают много побочных эффектов, поэтому дозу снижают постепенно по схеме врача. О том, как это устроено, подробнее написано в статье про преднизолон.
Второй основной препарат, ритуксимаб, представляет собой моноклональное антитело, которое уничтожает B-лимфоциты, вырабатывающие вредные антитела. По реферату европейских рекомендаций, в Европе и США он одобрен как лечение первой линии при среднетяжёлой и тяжёлой вульгарной пузырчатке. Казахстанский протокол советует его в сочетании с системными глюкокортикоидами при среднетяжёлом и тяжёлом течении (уровень доказательности А), а при абсолютных противопоказаниях к гормонам допускает ритуксимаб отдельно. В открытом рандомизированном испытании Ritux 3 участвовали 90 взрослых с впервые выявленной пузырчаткой. К 24-му месяцу полная ремиссия без лекарств была у 41 из 46 больных (89%), получавших ритуксимаб с коротким курсом преднизолона, и у 15 из 44 (34%) на одном преднизолоне. Тяжёлых нежелательных явлений на одного больного в среднем было вдвое меньше (0,59 против 1,20).
Если ритуксимаб недоступен или противопоказан, протокол МЗ РК предлагает добавить азатиоприн или микофенолат: они помогают снизить дозу гормонов. Метотрексат и циклоспорин протокол оставляет препаратами третьей линии при среднетяжёлой и тяжёлой пузырчатке. Для тяжёлых и устойчивых к лечению случаев существуют иммуноадсорбция, внутривенные иммуноглобулины и плазмаферез, но протокол не рекомендует плазмаферез в рутинной практике.
Лёгкие формы, особенно если поражены только слизистые, иногда лечат одними местными средствами: антисептиками для полоскания и обработки эрозий и кортикостероидными мазями. Хирургического лечения пузырчатка не требует. Болезнь может обостриться снова даже при хорошем ответе, поэтому наблюдение продолжается годами.
Какие риски у лечения и что контролируют во время него?
Побочные эффекты гормонов и иммунодепрессантов бывают серьёзными, и врач следит за ними особенно внимательно. DermNet называет среди осложнений системных стероидов инфекции и остеопороз, а в испытании Ritux 3 самыми частыми тяжёлыми событиями в обеих группах были диабет и эндокринные нарушения, миопатия и поражения костей.
Для коррекции побочных эффектов протокол МЗ РК предусматривает препараты кальция и калия, витамины, а перед лечением и в его ходе оценку плотности костей, осмотр глаз и анализы крови. О потере костной массы рассказывает статья про остеопороз. Тревога и депрессия бывают и из-за самой болезни, и из-за лечения (DermNet), поэтому протокол допускает помощь психолога или психотерапевта. NIAMS советует обратиться к психологу или в группу поддержки, если болезнь и лечение вызывают нарушения сна и эмоциональное напряжение.
DermNet отмечает, что живые вакцины при иммуносупрессивном лечении противопоказаны, поэтому о прививках стоит сказать врачу на первом визите.
Частота визитов зависит от тяжести болезни и суточной дозы гормонов (протокол МЗ РК). Клинический осмотр и основные анализы в среднем проводят раз в 3–6 месяцев.
Какие осложнения бывают?
Опасность пузырчатки связана с потерей кожного покрова. DermNet пишет, что болезнь может вызывать очень обширные, опасные для жизни эрозии, особенно при поздней диагностике, а NIAMS указывает на обезвоживание и инфекции. DermNet перечисляет также бактериальные, грибковые, особенно кандидоз, и герпетические инфекции, недостаток питательных веществ из-за боли при еде, осложнения гормональной терапии, тревогу и депрессию, а также повышенный риск сердечно-сосудистых болезней.
Если поражены глотка и пищевод, человеку становится трудно есть и пить; о причинах такого состояния рассказывает статья про дисфагию. Поэтому протокол МЗ РК предусматривает наблюдение дерматовенеролога вместе со смежными специалистами.
Что делать дома: кожа, рот, питание и солнце?
Дома можно сделать немало, но лечение при этом остаётся за врачом. DermNet советует обращаться с кожей очень бережно, чтобы не вызвать новые пузыри, и в периоды активной болезни избегать занятий, которые травмируют кожу, например контактных видов спорта. Перевязки лучше доверить медикам или обученным близким: по DermNet, при смене повязок надевают перчатки, используют неприлипающие повязки, а на эрозии наносят нейтральную мазь на основе вазелина. Целые пузыри дренирует медработник, оставляя покрышку на месте.
При поражении рта нужны мягкая зубная щётка и паста без мяты, а во время обострения не следует чистить дёсны щёткой: так можно содрать слизистую. NIAMS рекомендует щадящую чистку у стоматолога примерно раз в 3 месяца, а DermNet советует антисептический или противовоспалительный ополаскиватель. Острую, кислую, твёрдую и хрустящую пищу лучше исключить.
Казахстанский протокол добавляет рекомендации по питанию: частые дробные приёмы пищи, супы-пюре, слизистые каши, ограничение соли и углеводов, достаточно белка и витаминов. Продукты с тиоловой группой и фенольными соединениями (танинами) могут провоцировать обострение. Протокол считает противопоказанными солнечные ванны и советует постоянно пользоваться солнцезащитными кремами с максимальной степенью защиты. Не рекомендованы лечение минеральными водами и грязями на курортах, а также лечебный и косметический массаж.
Какой прогноз и бывают ли рецидивы?
Пузырчатка течёт хронически, с обострениями и затишьями, и прогноз зависит от формы, тяжести и скорости, с которой начато лечение. NIAMS пишет, что излечения нет, но у большинства людей болезнь контролируется лекарствами; симптомы могут исчезнуть после многих лет лечения, однако чаще препараты продолжают принимать, чтобы сохранить контроль.
Рецидивы бывают и при хорошем начальном ответе. Протокол МЗ РК описывает несколько подходов к ним: возврат к прежней дозе гормонов, её увеличение, добавление препарата-помощника или переход на другой; тактику определяет специалист. В длительном наблюдении за участниками Ritux 3 (в среднем около 7 лет) ремиссия без гормонов хотя бы раз была достигнута у 93% получавших ритуксимаб первой линией и у 39% на одном преднизолоне, а рецидивов было примерно вдвое меньше (42% против 84%). Уровни антител к десмоглеинам помогали предсказывать долгосрочный рецидив. Поэтому наблюдение после отмены лекарств продолжается.
Цифры о смертности и ремиссиях, приведённые выше, нельзя автоматически применять к конкретному человеку: исход зависит от возраста, сопутствующих болезней и скорости, с которой поставлен диагноз.
Частые вопросы
Заразна ли пузырчатка и передаётся ли она по наследству?
Нет, от человека к человеку она не передаётся. Пузыри образуют собственные антитела больного, а не возбудитель инфекции, поэтому прикосновения и общая посуда не опасны. Наследственной болезнью пузырчатку тоже не считают: по данным NIAMS, у части людей есть предрасполагающие гены, но родитель напрямую ребёнку болезнь не передаёт.
Можно ли вылечить пузырчатку полностью?
Окончательного излечения нет, но у большинства людей болезнь удаётся взять под контроль. В испытании Ritux 3 к 24-му месяцу полной ремиссии без лекарств достигли 89% больных, получавших ритуксимаб с коротким курсом преднизолона, и 34% на одном преднизолоне. NIAMS отмечает, что большинству людей приходится принимать лекарства долго, чтобы не вернулись пузыри.
Чем пузырчатка отличается от пемфигоида?
Это разные болезни с разными антителами. При пузырчатке пузыри вялые, находятся внутри эпидермиса, а антитела направлены против десмоглеинов. При буллёзном пемфигоиде пузыри напряжённые с плотной покрышкой, лежат под эпидермисом, а антитела направлены против белков базальной мембраны. Различить их можно только по биопсии и анализам, поэтому диагноз ставит врач.
Что будет, если не лечить пузырчатку?
Без лечения болезнь прогрессирует. По реферату европейских рекомендаций, до появления иммуносупрессивного лечения пузырчатка почти всегда заканчивалась летально. Причины опасности: обширные эрозии, обезвоживание и присоединение инфекций.
К какому врачу идти, если во рту долго не заживают пузыри и язвы?
Начать можно с участкового терапевта, врача общей практики или стоматолога, но диагностикой и лечением занимается дерматовенеролог. NIAMS советует обратиться к врачу как можно раньше, если пузыри на коже или во рту не проходят. Ждать, что всё заживёт само, не стоит: NIAMS подчёркивает, что ранняя диагностика важна.
Когда обратиться к врачу и вызвать скорую?
Запишитесь к врачу в ближайшие дни, не дожидаясь, пока всё пройдёт само, если появились:
- пузыри или эрозии на коже, во рту, в носу, горле, глазах или на половых органах, которые не проходят;
- повторяющиеся болезненные язвы во рту, из-за которых трудно есть;
- вялые пузыри на внешне здоровой коже, особенно на груди, спине, волосистой части головы и в складках;
- охриплость и боль при глотании на фоне эрозий во рту.
Обращаться стоит к участковому терапевту или врачу общей практики по месту прикрепления, чтобы получить направление к дерматовенерологу, а при сильной боли во рту можно показаться и стоматологу. Принесите список всех лекарств, особенно от давления и антибиотиков, которые вы принимали в последние месяцы.
Вызывайте скорую помощь по номеру 103, а при её недоступности обращайтесь в приёмный покой, если:
- пузыри и эрозии быстро распространяются на большие участки кожи, кожа слезает пластами;
- поднялась высокая температура, появился озноб, раны мокнут и стали гнойными;
- невозможно глотать, пить и есть, появились признаки обезвоживания (сильная жажда, сухость во рту, редкое мочеиспускание, слабость, головокружение);
- затруднено дыхание.
Если пузырчатку уже лечат, не отменяйте гормоны и другие препараты самостоятельно, даже при хорошем самочувствии, и не пропускайте плановые визиты: резкая отмена и поздно замеченная инфекция опасны.
Источники
- МЗ РК, Клинический протокол диагностики и лечения «Пузырчатка», одобрен Объединённой комиссией по качеству медицинских услуг 07.09.2023, протокол № 188: diseases.medelement.com, пузырчатка, КП РК 2023;
- NIAMS (США), Pemphigus: обзор, симптомы и причины; диагностика, лечение и что делать, последний обзор август 2024: niams.nih.gov/health-topics/pemphigus, диагностика и лечение;
- DermNet (Новая Зеландия), Pemphigus vulgaris, обновлено в мае 2022: dermnetnz.org/topics/pemphigus-vulgaris;
- Joly P. и др. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3). Lancet, 2017; 389(10083): 2031–2040 (использован реферат): pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28342637;
- Tedbirt B. и др. Sustained remission without corticosteroids among patients with pemphigus who had rituximab as first-line therapy: follow-up of the Ritux 3 trial. JAMA Dermatol, 2024; 160(3): 290–296 (использован реферат): pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38265821;
- Joly P. и др. Updated S2K guidelines on the management of pemphigus vulgaris and foliaceus initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol, 2020; 34(9): 1900–1913 (полный текст не открыт, использован реферат): pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32830877.
Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.
Обновлено: 30.10.2026. Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача.
