Холангит: симптомы, причины и лечение

Холангит — это воспаление желчных протоков, чаще всего острое бактериальное: инфекция развивается в протоке, перекрытом камнем, рубцом или опухолью. Типичные признаки: боль справа вверху живота, высокая температура с ознобом и желтуха. Это неотложное состояние, при котором нужны антибиотики и восстановление оттока желчи в стационаре, поэтому при таких признаках вызывают скорую 103.

Холангит и диета после лечения: миска риса с бамбуковой ложкой и льняная салфетка

В статье использованы клинические рекомендации EASL по желчнокаменной болезни 2016 года, обзор в Journal of Clinical and Translational Hepatology, реферат Токийских рекомендаций 2018 года (полный текст не открылся), страница MedlinePlus и два клинических протокола МЗ РК: «Механическая желтуха», где холангит описан как осложнение, и «Первичный билиарный холангит. Первичный склерозирующий холангит». Лечение описано принципами и без доз: схему подбирает врач в стационаре.

Коротко о главном

Острый холангит развивается, когда желчь застаивается в перекрытом протоке и в ней размножаются бактерии; одной из самых частых причин служит камень в общем желчном протоке;
Классический набор признаков называют триадой Шарко: боль в правом подреберье, высокая температура с ознобом и желтуха, но у многих больных полного набора нет (EASL);
Лечение состоит из антибиотиков и восстановления оттока желчи, чаще через эндоскоп, и по EASL разгрузку протоков желательно провести в первые сутки;
Первичный билиарный и первичный склерозирующий холангит относятся к другой группе: это хронические болезни, они идут годами и лечатся иначе.

Что такое холангит и чем он отличается от холецистита?

Холангитом называют воспаление желчных протоков, трубок, по которым желчь идёт из печени в кишечник. MedlinePlus описывает острую форму как инфекцию этих протоков: она чаще бактериальная и возникает, когда проток перекрыт камнем или опухолью. Инфекция может перейти на печень, и такой вариант называют восходящим холангитом.

Холецистит — воспаление желчного пузыря. Оба состояния нередко возникают на фоне камней и могут сочетаться, о пузыре и показаниях к операции подробнее в статье про холецистит. С холестазом, то есть застоем желчи, холангит тоже не совпадает: застой бывает и причиной воспаления, и его спутником, но возможен без всякой инфекции.

Слово «холангит» объединяет разные болезни. Обзор в Journal of Clinical and Translational Hepatology выделяет первичный склерозирующий, острый (вторичный) и IgG4-ассоциированный холангит. Протокол МЗ РК добавляет сюда первичный билиарный холангит. Острую форму лечат срочно, хронические формы наблюдают и лечат годами. Им отведён отдельный раздел ниже.

Из-за чего развивается острый холангит?

Для болезни нужны два условия: проток закрыт или сужен, а в застоявшейся желчи есть бактерии. EASL называет холангит серьёзным осложнением желчнокаменной болезни, а обзор в Journal of Clinical and Translational Hepatology считает главными причинами камни и закупорку протока. Камень в общем желчном протоке (холедохолитиаз) относят к самым частым причинам холангита. О самих камнях и тактике при них рассказано в статье про желчнокаменную болезнь. Среди других причин авторы обзора и протокол МЗ РК называют:

рубцовые сужения протока после воспаления, травмы или операции на желчных путях;
стеноз большого дуоденального сосочка, через который желчь попадает в двенадцатиперстную кишку;
опухоли поджелудочной железы, желчного пузыря и самих протоков, метастазы в эту область;
панкреатит и хронический холангит как причины сужения;
паразитов в печени и протоках, что бывает редко и связано с поездками в страны, где такие инфекции распространены (MedlinePlus);
вмешательства на протоках: по обзору, холангит развивается у 2–2,5% больных после ЭРХПГ, а стенты повышают риск инфекции устойчивыми бактериями.

Риск выше у людей, у которых раньше находили камни или сужение общего желчного протока, а также у больных первичным склерозирующим холангитом и ВИЧ-инфекцией (MedlinePlus). У пожилых болезнь протекает тяжелее: EASL отмечает высокую частоту осложнений и смертельных исходов именно в этой группе.

Возбудителями обычно служат кишечные бактерии. Из желчи больных острым холангитом чаще всего высевают кишечную палочку и клебсиеллу (EASL), нередко сразу несколько видов микробов. Обзор приводит данные немецкого исследования: 29% бактерий из желчи оказались устойчивыми к нескольким антибиотикам. Факторами риска были мужской пол, прежнее лечение антибиотиками и стенты в протоках.

Какие симптомы бывают и что такое триада Шарко?

Классическое сочетание называют триадой Шарко: боль и болезненность в правом подреберье, высокая лихорадка, часто с ознобом, и желтуха (EASL). По данным EASL, лихорадка бывает примерно у 90% больных острым холангитом, желтуха у 60–70%. MedlinePlus уточняет, что боль бывает в правой верхней или в верхней средней части живота, может отдавать в спину или под правую лопатку, приходить волнами и быть острой, схваткообразной или тупой. Желтуха способна то появляться, то исчезать. Нередко присоединяются тошнота, рвота, тёмная моча и светлый, глинистый стул.

Для диагностики триада годится не во всех случаях: она высокоспецифична, но малочувствительна (EASL). Если налицо все три признака, холангит вероятен, но их отсутствие его не исключает. Иногда боль остаётся единственным симптомом, а у пожилых её может не быть вовсе. Отдельный разбор причин боли в этой области есть в статье про боль в правом подреберье.

Когда к триаде присоединяются спутанность сознания и шок, говорят о пентаде Рейнольдса (обзор в Journal of Clinical and Translational Hepatology). Это тяжёлое течение: инфекция из протоков уходит в кровь и приводит к сепсису, о чём подробнее в статье про сепсис.

Тяжесть оценивают по Токийским критериям и делят на три степени. По описанию в обзоре (версия 2013 года, которую рекомендации 2018 года сохранили), к лёгкой относят остальные случаи, при средней нужно дренирование желчных путей, а тяжёлую сопровождает органная недостаточность. В большой серии случаев из реферата TG18 у больных средней степени после раннего или срочного дренирования смертность за 30 дней была ниже, при лёгкой и тяжёлой степени разницы не нашли. Это наблюдательные данные.

Как врач подтверждает холангит?

Диагноз складывается из жалоб, осмотра, анализов и визуализации. При лихорадке, ознобе, боли и желтухе EASL рекомендует сразу определить лейкоциты, С-реактивный белок и печёночные пробы и сделать УЗИ живота (сильная рекомендация при умеренном качестве доказательств).

В анализах крови находят рост лейкоцитов со сдвигом формулы влево и повышение СРБ. Печёночные ферменты и показатели застоя желчи нередко растут уже в первые часы приступа (EASL). Протокол МЗ РК при механической желтухе перечисляет повышение билирубина за счёт прямой фракции, щелочной фосфатазы и ГГТП, тёмную мочу цвета пива, а у части больных рост МНО. Как читать эти показатели, описано в статье про щелочную фосфатазу и ГГТ.

Результаты посевов помогают подобрать антибиотик. Обзор советует получить микробиологический профиль до дренирования, поэтому кровь берут на посев, а при процедуре желчь отправляют в лабораторию. По EASL, посевы желчи положительны у 80–100% больных холангитом, посевы крови у 20–60%.

УЗИ часто показывает расширенный общий желчный проток, но хуже находит камни, особенно в нижнем отделе протока на фоне воспаления (EASL). Протокол МЗ РК называет признаками расширение холедоха более 8 мм и внутрипечёночных протоков более 4 мм, утолщение стенки холедоха и взвесь в его просвете. Если картина неясна, используют:

магнитно-резонансную холангиографию (МРХПГ), которая не требует вмешательства и показывает протоки и камни в них, хотя мелкие камни находит хуже (обзор);
эндоскопическое УЗИ, которое, по EASL, при обтурационной желтухе находит камни протока надёжнее МРХПГ и КТ, хотя для камней крупнее 5 мм точность этих двух методов близка;
ЭРХПГ: обзор называет её эталонным методом диагностики холангита, но EASL советует начинать с неё, только когда вероятность камня высока и сразу предполагается лечение.

Для формального диагноза применяют Токийские критерии. По описанию в обзоре они включают три группы признаков: клинические (прежняя болезнь желчных путей, лихорадка или озноб, желтуха, боль), лабораторные (воспалительные маркеры, повышенные печёночные ферменты) и изменения на снимках (расширение протоков). Диагноз считают достоверным при триаде Шарко либо при двух клинических признаках вместе с изменениями в анализах и на снимках. По обзору, чувствительность критериев в версии 2013 года составила 87,6%, специфичность 77,7%, а рекомендации 2018 года сохранили их без изменений.

Как лечат острый холангит и почему нельзя ждать?

Лечение начинают с двух мер одновременно: антибиотики широкого спектра и восстановление оттока желчи. EASL даёт на это сильную рекомендацию при умеренном качестве доказательств. Антибиотики защищают от бактериемии и сепсиса, но одних лекарств часто мало: желчь за закупоркой продолжает застаиваться, а многие антибиотики при обструкции хуже проникают в желчь (EASL). Параллельно проводят внутривенное введение жидкости, а при сепсисе, по EASL, антибиотики нужны уже в первый час после поступления в стационар.

Срок разгрузки зависит от тяжести. EASL предлагает выполнять декомпрессию желательно в течение 24 часов: у части больных, до 20%, течение после первоначального улучшения становится тяжёлым. Если тяжёлый холангит не отвечает на жидкость и внутривенные антибиотики, разгрузка нужна срочно. Протокол МЗ РК говорит то же: при неэффективности антибиотиков или признаках септического шока требуется срочная декомпрессия билиарного тракта. По обзору, в одном исследовании смертность и срок пребывания в стационаре не отличались при ЭРХПГ через 24, 48 и 72 часа.

Разгрузить протоки можно тремя способами (EASL, протокол МЗ РК):

через эндоскоп (ЭРХПГ): врач рассекает мышечное кольцо у выхода протока, удаляет камни или оставляет стент либо назобилиарный дренаж, по которому уходит желчь; для холангита из-за камней это метод выбора;
через кожу (чрескожное чреспечёночное дренирование): дренаж вводят в проток под контролем визуализации; способ выбирают, если эндоскопия невозможна или не удалась;
открытая операция: от неё стараются отказаться, если доступны два других способа, хотя MedlinePlus допускает срочную операцию у очень тяжёлых или быстро ухудшающихся больных.

По данным, которые приводит EASL, результаты эндоскопического лечения оказались лучше хирургического, а у пожилых эндоскопическое дренирование давало меньше осложнений и смертельных исходов, чем чрескожное. Сама процедура несёт риски: обзор называет панкреатит, кровотечение, повреждение стенки и нарушения со стороны сердца и лёгких, поэтому её проводят в стационаре опытные специалисты.

Антибиотики назначает врач. Обзор называет группы препаратов, которые проходят в желчные протоки и действуют на широкий круг бактерий: цефалоспорины третьего поколения, уреидопенициллины, карбапенемы и фторхинолоны. Выбор зависит от тяжести, местной устойчивости бактерий и результатов посевов (EASL). Длительность определяют по тяжести состояния, результатам посева крови и самочувствию после дренирования; обзор указывает, что при хорошем дренировании и снижающейся температуре может хватить трёх дней. Антибиотики из домашней аптечки закупорку протока не устраняют.

Травы и желчегонные средства среди методов лечения острого холангита в использованных источниках не названы. Основу составляют антибиотики и дренирование.

Что делают после дренирования?

Когда воспаление стихло, занимаются причиной. У стабильных больных камни убирают уже во время первой процедуры, а рассечение сфинктера, по EASL, ускоряет выздоровление и сокращает пребывание в стационаре даже тогда, когда камни не найдены. Если камни не удалось убрать сразу, их удаляют позже: у нестабильных больных и при множественных или крупных камнях EASL советует начинать со стента или дренажа. Стент может потребоваться и затем, чтобы инфекция не вернулась (MedlinePlus).

Желчный пузырь, если в нём есть камни, обычно удаляют планово: по протоколу МЗ РК холецистэктомию проводят через 4–6 недель после эндоскопического удаления камня из общего протока. EASL при камнях и в пузыре, и в протоке рекомендует раннюю лапароскопическую холецистэктомию в пределах 72 часов после ЭРХПГ, поэтому точный срок определяет хирург. Если причиной оказалась опухоль, после разгрузки протоков больного направляют к онкологу (протокол МЗ РК). После операции на желчных путях протокол предусматривает осмотр хирургом поликлиники на 1–3-й день после выписки, затем еженедельно в течение месяца.

Чем опасен холангит и от чего зависит прогноз?

При своевременном лечении исход обычно хороший, без лечения плохой (MedlinePlus). Среди осложнений MedlinePlus называет сепсис, сердечную недостаточность, полиорганную недостаточность, пневмонию и смерть. EASL подчёркивает значительную частоту осложнений и смертельных исходов, особенно у пожилых.

Обзор перечисляет признаки неблагоприятного течения: высокий билирубин, высокая лихорадка, повышенные лейкоциты, пожилой возраст и низкий альбумин. Отдельно упомянуты лейкоциты выше 20 000 в микролитре и билирубин выше 10 мг/дл как признаки худшего исхода. Эти цифры врачи используют для оценки риска в стационаре; ориентироваться на них дома не нужно.

Пока причина не устранена, воспаление может вернуться: камень остаётся в протоке, сужение сохраняется, стент закупоривается. Поэтому после первого эпизода ищут причину и устраняют её, одного курса антибиотиков для этого мало.

Что такое первичный билиарный и первичный склерозирующий холангит?

Это хронические болезни протоков, не связанные с острой бактериальной инфекцией. Различия видны в таблице по данным обзора и протоколов МЗ РК.

Форма	Что происходит	Кто чаще болеет	Основа лечения
Острый бактериальный холангит	Инфекция в перекрытом протоке	Люди с камнями и сужениями протоков; пожилые болеют тяжелее	Антибиотики и дренирование протоков
Первичный билиарный холангит	Аутоиммунное разрушение мелких протоков внутри печени	Преимущественно женщины 30–65 лет	Урсодезоксихолевая кислота и лечение симптомов
Первичный склерозирующий холангит	Воспаление и рубцы в протоках внутри и вне печени, причина неизвестна	Мужчины младше 40 лет (около 70% больных)	Наблюдение, расширение сужений, пересадка печени при необходимости

Протокол МЗ РК определяет первичный билиарный холангит (раньше его называли первичным билиарным циррозом) как хроническую аутоиммунную болезнь, при которой воспаление разрушает мелкие внутрипечёночные протоки и со временем приводит к фиброзу и циррозу. Распространённость, по протоколу, составляет от 1,9 до 40,2 случая на 100 000 населения. В перечне основных препаратов для амбулаторного лечения протокол называет урсодезоксихолевую кислоту.

При первичном склерозирующем холангите воспаление и рубцы сужают протоки. Протокол МЗ РК указывает, что достоверного влияния какого-либо препарата на исходы и продолжительность жизни не показано, а урсодезоксихолевая кислота улучшает анализы, но не предотвращает сужения и не снижает потребность в пересадке. Ведение строится на наблюдении, эндоскопическом лечении сужений и пересадке печени при показаниях. Всем больным протокол рекомендует колоноскопию для поиска воспалительных болезней кишечника, а перед ЭРХПГ — профилактические антибиотики. Риск рака желчных протоков при этой болезни, по оценке обзора, достигает 10–12%.

При сужении протоков склерозирующий холангит может осложниться острой бактериальной инфекцией (обзор), поэтому лихорадка и желтуха у таких больных требуют срочной оценки. Обзор отдельно описывает IgG4-ассоциированный холангит: он связан с аутоиммунным панкреатитом, чаще встречается у пожилых мужчин, отвечает на иммуносупрессивные препараты, и его иногда принимают за опухоль протока. Подробнее о том, как застой желчи проявляется и ведётся при хронических болезнях, написано в статье про холестаз.

С чем можно спутать холангит?

Боль справа под рёбрами, температуру и желтуху дают несколько болезней, и по симптомам их не различить. Ближайшие «соседи» холангита:

желчная колика: приступообразная боль при камне без признаков инфекции, которая стихает, когда камень смещается;
острый холецистит: воспаление пузыря с болью и температурой, желтуха бывает не всегда;
билиарный панкреатит: по EASL, у 4–8% людей с камнями пузыря камни смещаются в главный проток и вызывают острый панкреатит; в анализах растут амилаза и липаза, подробнее в статье про панкреатит;
гепатиты и лекарственное поражение печени: желтуха и рост ферментов при проходимых протоках.

Что делать до приезда скорой помощи?

Пока скорая едет, не нужно ждать, что станет легче: даже если температура упала, а боль стихла, причина может остаться. Полезно записать время начала боли и повышения температуры, подготовить список принимаемых лекарств, документы и выписки о прошлых операциях на желчных путях. Если пациент принимал жаропонижающее или обезболивающее, врачу нужно сказать, что и когда: эти лекарства могут сгладить картину болезни. Травяные сборы и желчегонные средства лечением острого холангита не считаются.

Частые вопросы

Что такое холангит простыми словами?

Холангит — это воспаление желчных протоков, по которым желчь идёт из печени в кишечник. Чаще всего так называют острую бактериальную инфекцию в протоке, перекрытом камнем, рубцом или опухолью. Тем же словом называют хронические болезни протоков, в том числе аутоиммунные: они развиваются годами и лечатся иначе.

Чем холангит отличается от холецистита?

При холецистите воспален желчный пузырь, при холангите воспалены желчные протоки. Боль справа вверху живота и температура бывают при обоих состояниях, а для холангита типична ещё и желтуха, хотя она есть не у всех. Различить болезни без анализов и УЗИ нельзя, поэтому диагноз ставит врач.

Что такое триада Шарко и всегда ли она бывает?

Триада Шарко включает боль в правом подреберье, высокую температуру с ознобом и желтуху. По данным EASL, температура бывает примерно у 90% больных острым холангитом, желтуха у 60–70%. Триада высокоспецифична, но малочувствительна: полного набора признаков у многих больных нет, и отсутствие одного из них холангит не исключает.

Можно ли вылечить холангит дома?

Острый бактериальный холангит дома не лечат. Основа лечения по EASL и протоколу МЗ РК: антибиотики и восстановление оттока желчи, а это возможно только в стационаре. Травы и желчегонные средства среди методов лечения в этих источниках не названы, а у части больных, по EASL, течение после первоначального улучшения быстро становится тяжёлым, поэтому при боли, температуре и желтухе вызывают 103.

Нужна ли операция при холангите?

Чаще всего нужна не открытая операция, а дренирование протока через эндоскоп (ЭРХПГ): камни удаляют или ставят временную трубку, по которой отходит желчь. От открытой хирургии при остром холангите, по EASL и протоколу МЗ РК, стараются отказаться. Плановое удаление желчного пузыря проводят, по протоколу МЗ РК, через 4–6 недель после эндоскопического удаления камня из общего протока.

Когда обращаться к врачу и когда вызывать скорую 103?

Скорую 103 вызывают, когда боль справа вверху живота сочетается с температурой и ознобом или с жёлтым цветом кожи и белков глаз. Вызов нужен и при спутанности сознания, обмороке или резкой слабости: спутанность и шок вместе с триадой Шарко обзор называет пентадой Рейнольдса, тяжёлым течением болезни. Особенно внимательными нужно быть людям с камнями в протоках, стентами, перенесёнными операциями на желчных путях и первичным склерозирующим холангитом, а также пожилым, у которых боли может не быть.

Протокол МЗ РК считает синдром механической желтухи показанием к экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Поэтому желтизну кожи и склер с тёмной мочой и светлым стулом не стоит откладывать «на потом», даже если температуры и боли нет.

Если острых признаков нет, но беспокоят кожный зуд, усталость, периодическая тупая боль справа вверху живота или выявлены изменения печёночных проб, обращаются к участковому терапевту или врачу общей практики. Он назначит анализы и УЗИ и при необходимости направит к гастроэнтерологу или хирургу. Наблюдение при хронических холангитах, по протоколу МЗ РК, долгое и регулярное.

Источники

EASL. Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol, 2016. easl.eu
Mohammad Alizadeh A.H. Cholangitis: Diagnosis, Treatment and Prognosis. J Clin Transl Hepatol, 2017;5(4):404–413. PubMed Central
Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2018;25(1), реферат. PubMed
MedlinePlus. Cholangitis, дата проверки материала 27.04.2026. medlineplus.gov
Клинический протокол МЗ РК «Механическая желтуха», одобрен Объединённой комиссией по качеству медицинских услуг МЗ РК 29 марта 2019 года. diseases.medelement.com
Клинический протокол МЗ РК «Первичный билиарный холангит. Первичный склерозирующий холангит», одобрен 14 декабря 2017 года. diseases.medelement.com

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.

Обновлено: 30.10.2026. Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача.