Валацикловир — препарат, у которого результат сильнее всего зависит от того, когда именно принята первая таблетка. Начатый в первые часы, он способен оборвать обострение; начатый на пятый день, работает заметно хуже.
Разберём по официальной инструкции, зарегистрированной в Казахстане: при каких инфекциях он показан, какие дозы и сроки предусмотрены для разных ситуаций, почему дозу корректируют по функции почек и зачем во время лечения пить больше жидкости.
Что это за препарат
Валацикловир относится к противовирусным препаратам прямого действия — группе нуклеозидов и нуклеотидов. Код АТХ J05AB11.
Форма, зарегистрированная в Казахстане под торговым наименованием Валтрекс, — таблетки, покрытые плёночной оболочкой, 500 мг. Одна таблетка содержит 500 мг валацикловира.
В организме валацикловир превращается в ацикловир — именно он и является действующим началом. Это важно для понимания двух вещей: во-первых, аллергия на ацикловир является противопоказанием, во-вторых, все особенности выведения через почки относятся к ацикловиру.
Отпускается по рецепту. Хранят при температуре не выше 30 °C, в недоступном для детей месте. Таблетки запивают водой, приём не зависит от еды.
Показания по инструкции
Их три группы, и дозы у них разные.
Вирус Varicella zoster. Лечение опоясывающего герпеса (опоясывающего лишая) и офтальмогерпеса у взрослых с сохранным иммунитетом, а также лечение опоясывающего герпеса у взрослых с лёгким или умеренным иммунодефицитом.
Вирус простого герпеса. Лечение и подавление инфекций кожи и слизистых: впервые выявленный и рецидивирующий генитальный герпес у взрослых и подростков, подавление рецидивов генитального герпеса, а также лечение и подавление рецидивов глазных инфекций.
Цитомегаловирус. Профилактика ЦМВ-инфекции при трансплантации органов у взрослых и подростков.
Отдельно инструкция описывает альтернативный однодневный режим для лабиального герпеса — того самого, который в быту называют простудой на губах. Что представляет собой сама болезнь и почему она возвращается, разобрано в статье о герпесе на губах.
Правило первых 72 часов
Самый практически важный пункт всей инструкции.
При опоясывающем герпесе указано: пациентам следует рекомендовать начать лечение как можно скорее после диагностики. И далее — данных о лечении, начатом более чем через 72 часа после появления опоясывающей сыпи, нет.
Это не значит, что после трёх суток лечение запрещено. Это значит, что эффективность в таком случае не изучалась, и рассчитывать на неё нельзя.
При рецидивах простого герпеса логика та же, но сроки ещё короче: идеальным считается назначение в продромальном периоде или сразу после появления первых симптомов. Инструкция прямо отмечает, что препарат может предотвратить развитие поражения, если принят при первых признаках рецидива.
Отсюда практический вывод для тех, у кого обострения повторяются: смысл имеет заранее обсудить с врачом схему, чтобы при первых ощущениях зуда и жжения не тратить двое суток на запись к специалисту. Подробности о том, чем опасен опоясывающий лишай и почему счёт идёт на часы, — в отдельном разборе опоясывающего лишая.
Дозы при опоясывающем герпесе
Взрослые с сохранным иммунитетом: 1000 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. Суточная доза — 3000 мг.
Взрослые со сниженным иммунитетом: 1000 мг 3 раза в сутки не менее 7 дней и ещё 2 дня после того, как поражения покрылись коркой.
Инструкция отмечает, что при сниженном иммунитете противовирусное лечение предлагают тем, кто обратился в течение недели после образования пузырьков или в любое время до полного покрытия элементов коркой.
Отдельно выделены ситуации, когда таблеток недостаточно и требуется внутривенная терапия: осложнённый опоясывающий герпес с вовлечением внутренних органов, распространённая форма, двигательные нейропатии, энцефалит и цереброваскулярные осложнения. То же относится к пациентам с ослабленным иммунитетом при офтальмическом опоясывающем герпесе или высоком риске распространения.
Во всех случаях требуется тщательный мониторинг клинической реакции, и если ответа на приём внутрь недостаточно, рассматривают внутривенное лечение.
Дозы при простом герпесе
Лечение у взрослых и подростков от 12 лет с сохранным иммунитетом: 500 мг 2 раза в сутки. При рецидивах лечение продолжают 3 или 5 дней; при более тяжёлом первичном эпизоде начинают как можно раньше, а длительность увеличивают до 10 дней.
Лечение у взрослых со сниженным иммунитетом: 1 г 2 раза в сутки не менее 5 дней, при тяжёлом первичном эпизоде — до 10 дней. Для максимальной пользы лечение следует начать в течение 48 часов.
Герпес губ, однодневный режим: 2 г дважды в течение одного дня; вторую дозу принимают примерно через 12 часов после первой, но не раньше чем через 6 часов. Продолжительность не должна превышать один день — дополнительных преимуществ это не даёт. Начинают при самых ранних симптомах: зуде, жжении, пощипывании.
Подавление рецидивов у взрослых и подростков с сохранным иммунитетом: 500 мг 1 раз в сутки. При очень частых рецидивах — 10 и более в год без терапии — лучший результат может дать та же суточная доза, разделённая на два приёма по 250 мг.
Подавление рецидивов у взрослых со сниженным иммунитетом: 500 мг 2 раза в сутки.
В обоих случаях подавляющей терапии инструкция требует пересмотреть лечение через 6–12 месяцев: это не схема «раз и навсегда».
Почки: почему дозу пересчитывают
Ацикловир выводится преимущественно через почки, поэтому доза валацикловира при почечной недостаточности должна быть снижена.
Инструкция приводит подробную таблицу коррекции по клиренсу креатинина для каждого показания. Общий принцип: чем ниже клиренс, тем реже приём. Например, при опоясывающем герпесе доза меняется от 1 г трижды в сутки при клиренсе 50 и выше до 500 мг раз в сутки при клиренсе менее 10.
Пожилым коррекция дозы не требуется, если нет значимого нарушения функции почек. Но у них вероятность такого нарушения выше, поэтому целесообразность коррекции рассматривают отдельно.
И пожилые, и пациенты с почечной недостаточностью подвержены повышенному риску неврологических реакций и требуют тщательного контроля. Инструкция отмечает, что в зарегистрированных случаях такие реакции были, как правило, обратимы и исчезали после прекращения лечения.
Пациентам на гемодиализе препарат рекомендуется принимать сразу после окончания сеанса. Что означает показатель, по которому считают дозу, разобрано в статье о креатинине.
Питьевой режим
Требование, которое легко пропустить, хотя оно повторяется в инструкции дважды.
У пациентов с риском обезвоживания, особенно пожилых, необходимо обеспечить адекватное восполнение жидкости. И отдельно: во время лечения следует обеспечить адекватное потребление жидкости.
Причина конкретна: описаны сообщения об интратубулярной преципитации кристаллов ацикловира — то есть выпадении кристаллов в почечных канальцах. Достаточный объём жидкости снижает этот риск.
Практически это особенно важно в жару, при лихорадке и при рвоте или диарее — то есть в тех самых ситуациях, когда человек и без того теряет жидкость, а болезнь снижает желание пить.
Отдельного внимания требует пожилой возраст: чувство жажды с годами притупляется, и человек может не испытывать её даже при заметном дефиците жидкости. Здесь помогает не полагаться на ощущения, а держать воду в поле зрения и пить регулярно небольшими порциями в течение дня.
DRESS и другие тяжёлые реакции
Инструкция выделяет это отдельным предупреждением.
DRESS — лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами — регистрировалась в связи с лечением валацикловиром и может быть опасной для жизни или смертельной.
Требование: пациенту сообщают о признаках и симптомах, за кожными реакциями внимательно следят. При появлении признаков, указывающих на DRESS, препарат немедленно отменяют. И принципиальное: если DRESS развился, возобновлять лечение валацикловиром у этого пациента ни в коем случае нельзя.
Настораживающая картина — распространённая сыпь в сочетании с лихорадкой, увеличением лимфоузлов и ухудшением общего состояния, которая появляется не сразу, а через дни или недели после начала приёма.
Отличить её от обычной лекарственной сыпи самостоятельно сложно, и инструкция этого и не требует: она требует внимательно следить за кожными реакциями и при подозрении немедленно прекратить приём. В такой ситуации правильный порядок действий — сначала отменить препарат и связаться с врачом, а не ждать, пройдёт ли сыпь к утру.
К серьёзным реакциям инструкция относит также тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру и гемолитико-уремический синдром, острую почечную недостаточность и неврологические расстройства. Из аллергических реакций редко встречается анафилаксия, а также ангионевротический отёк.
Нежелательные реакции
Очень часто: головная боль.
Часто: тошнота, рвота, диарея, головокружение, сыпь, включая реакции фоточувствительности, зуд.
Нечасто: лейкопения и тромбоцитопения (лейкопения — главным образом у пациентов со сниженным иммунитетом), спутанность сознания, галлюцинации, снижение умственных способностей, тремор, возбуждение, одышка, дискомфорт в животе, обратимое повышение печёночных показателей, крапивница, боль в области почек и гематурия.
Редко: анафилаксия, атаксия, дизартрия, судороги, энцефалопатия, коматозное состояние, психотические симптомы, бред, ангионевротический отёк, нарушение функции почек и острая почечная недостаточность.
Инструкция подчёркивает: неврологические расстройства обычно обратимы и наблюдаются, как правило, у пациентов с почечной недостаточностью или другими предрасполагающими факторами. У пациентов после трансплантации, получающих высокие дозы для профилактики ЦМВ, такие реакции возникали чаще, чем при меньших дозах по другим показаниям.
Лечение и подавление — разные задачи
В инструкции эти два режима описаны отдельно, и различие между ними определяет, чего вообще ждать от препарата.
Лечение — короткий курс на время обострения. Его цель в том, чтобы эпизод прошёл быстрее и мягче, а при раннем старте — чтобы высыпания вовсе не развились. Длительность измеряется днями: от одного дня при герпесе губ до 7–10 дней при тяжёлом первичном эпизоде.
Подавление (супрессия) — длительный ежедневный приём меньшей дозы, задача которого сократить число рецидивов. Именно здесь инструкция вводит порог в 10 и более рецидивов в год как ориентир для варианта с дроблением дозы.
Разница принципиальна на практике. Подавляющую терапию не начинают «на всякий случай» после одного эпизода, и её не назначают в дозах лечебного курса. Обратное тоже верно: доза для ежедневного приёма не рассчитана на то, чтобы оборвать уже начавшееся обострение.
И общее для обоих режимов ограничение: препарат не устраняет вирус из организма. Он влияет на течение эпизода и частоту обострений, но не делает носительство обратимым — отсюда и требование пересматривать длительную терапию каждые 6–12 месяцев.
Взаимодействия
Нефротоксичные препараты. Комбинацию применяют с осторожностью, особенно при нарушении функции почек, с регулярным контролем почечной функции. Инструкция перечисляет аминогликозиды, органоплатиновые соединения, йодированные контрастные средства, метотрексат, пентамидин, фоскарнет, циклоспорин и такролимус.
Циметидин и пробенецид снижают почечный клиренс ацикловира: по отдельности повышают его AUC примерно на 25 % и 45 %, вместе — примерно на 65 %.
Другие препараты, конкурирующие за канальцевую секрецию (например, тенофовир), могут повышать концентрацию ацикловира; возможно и обратное влияние.
Практический вывод: перед назначением стоит перечислить врачу все принимаемые препараты, включая те, что назначены другими специалистами, — особенно если планируется исследование с контрастом.
Противопоказания
— гиперчувствительность к валацикловиру, ацикловиру или любому вспомогательному веществу;
— детский и подростковый возраст до 18 лет при лечении опоясывающего лишая, включая офтальмогерпес;
— детский возраст до 12 лет при профилактике ЦМВ-инфекции;
— подавление рецидивов инфекций, вызванных вирусом простого герпеса, у пациентов со сниженным иммунитетом;
— профилактика инфицирования генитальным герпесом.
Эффективность у детей младше 12 лет не оценивалась.
При беременности препарат применяют только если потенциальная польза превышает потенциальный риск. При грудном вскармливании назначают с осторожностью и только при наличии клинических показаний: ацикловир проникает в грудное молоко, хотя доза, получаемая ребёнком, составляет менее 2 % от терапевтической дозы внутривенного ацикловира при герпесе новорождённых.
Генитальный герпес: отдельное предупреждение
Инструкция даёт здесь конкретные рекомендации, выходящие за рамки схемы приёма.
Пациентам следует рекомендовать избегать полового акта при наличии симптомов, даже если противовирусное лечение уже начато.
Во время подавляющей терапии частота выделения вируса значительно снижается, однако риск передачи всё ещё возможен. Поэтому инструкция рекомендует сочетать терапию с безопасным сексом.
Это важное уточнение: подавляющая терапия уменьшает вероятность передачи, но не устраняет её, и рассчитывать на неё как на единственную меру защиты нельзя.
Отдельно отмечено, что применение препарата для профилактики инфицирования генитальным герпесом входит в противопоказания — то есть здоровому партнёру его не назначают.
Передозировка
Симптомы — острая почечная недостаточность и неврологические проявления: спутанность сознания, галлюцинации, возбуждение, снижение уровня сознания, кома. Возможны тошнота и рвота.
Инструкция отмечает важную закономерность: многие зарегистрированные случаи были связаны с почечной недостаточностью и с пожилыми пациентами, получавшими повторные передозировки из-за отсутствия своевременного снижения дозы.
То есть речь чаще не о случайном приёме лишней таблетки, а о приёме стандартной дозы человеком, которому по функции почек полагалась меньшая. Это ещё один аргумент против того, чтобы принимать препарат по чужой схеме.
При симптоматической передозировке рассматривают гемодиализ: он значительно ускоряет удаление ацикловира из крови.
Частые ошибки
Ждать несколько дней «вдруг само пройдёт». При опоясывающем герпесе за пределами 72 часов данных об эффективности нет.
Принимать чужую дозировку. Схемы различаются в разы: от 500 мг дважды в сутки до 2 г четыре раза в сутки по разным показаниям.
Игнорировать функцию почек. Именно на этом строится большинство описанных передозировок.
Пить мало жидкости. Требование адекватной гидратации связано с риском выпадения кристаллов в канальцах.
Растягивать однодневный режим при герпесе губ. Инструкция прямо указывает, что продолжение дольше суток преимуществ не даёт.
Продолжать подавляющую терапию годами без пересмотра. Через 6–12 месяцев лечение пересматривают.
Продолжать приём при появлении сыпи с лихорадкой. Это возможный признак DRESS — препарат отменяют немедленно.
Что можно сделать самому
Подбор дозы и решение о начале лечения — задача врача, но несколько вещей зависят только от самого человека и влияют на результат.
Не откладывать обращение. При опоясывающем герпесе разница между вторым и пятым днём — это разница между доказанной и неизученной эффективностью.
Знать свои первые симптомы. У большинства людей с рецидивирующим герпесом обострение начинается одинаково: зуд, жжение или покалывание в одном и том же месте. Это и есть тот момент, о котором говорит инструкция.
Пить достаточно. Особенно в жару, при лихорадке и в пожилом возрасте.
Сообщить о болезнях почек. Клиренс креатинина определяет дозу по всем показаниям без исключения.
Следить за кожей. Появление сыпи с лихорадкой и ухудшением самочувствия через дни или недели после начала приёма — повод немедленно связаться с врачом.
Не передавать препарат другим. Схемы различаются по показаниям в несколько раз, а «такие же симптомы» у знакомого могут оказаться другой болезнью.
Коротко о главном
Валацикловир — рецептурный противовирусный препарат для лечения опоясывающего и простого герпеса, подавления рецидивов и профилактики ЦМВ-инфекции после трансплантации.
Решающее значение имеет время старта: при опоясывающем герпесе — как можно раньше и в пределах 72 часов, при рецидиве простого герпеса — при первых зуде и жжении.
Дозы различаются по показанию и обязательно корректируются по клиренсу креатинина; пожилые и пациенты с болезнями почек требуют особого внимания.
Во время лечения необходим достаточный объём жидкости, а появление сыпи с лихорадкой и ухудшением состояния требует немедленной отмены и обращения к врачу.
Часто задаваемые вопросы
От чего помогает?
Опоясывающий герпес, офтальмогерпес, простой герпес кожи и слизистых, подавление рецидивов, профилактика ЦМВ при трансплантации.
Когда начинать приём?
Как можно раньше: при опоясывающем герпесе — в пределах 72 часов, при рецидиве — при первых симптомах.
Доза при опоясывающем лишае?
1000 мг три раза в сутки 7 дней, с коррекцией по клиренсу креатинина.
Доза при герпесе губ?
Однодневный режим: 2 г дважды за сутки с интервалом около 12 часов, но не менее 6.
Нужно ли много пить?
Да, инструкция требует адекватного потребления жидкости из-за риска кристаллизации в почечных канальцах.
Можно ли детям?
При опоясывающем лишае — нет, до 18 лет; эффективность у детей до 12 лет не оценивалась.
