Вагинизм — это непроизвольное сжатие мышц вокруг входа во влагалище при попытке что-либо ввести: половой член, палец, тампон или гинекологическое зеркало. Женщина не может расслабить эти мышцы усилием воли, а запускает реакцию чаще всего страх боли. Вагинизм поддаётся лечению: врач исключает другие причины, а дальше помогают психотерапия и упражнения для мышц тазового дна.
В статье использованы страница NHS о вагинизме, пациентская и профессиональная версии справочника MSD, обзор Cochrane о лечении вагинизма и обзор в бразильском журнале по акушерству и гинекологии. Лечение описано принципами и без схем: план составляет врач после осмотра. Слово «вагинизм» обозначает реакцию мышц и ничего не говорит ни о характере женщины, ни о качестве её отношений.
Коротко о главном
- При вагинизме мышцы влагалища сжимаются сами в ответ на попытку введения, и остановить это усилием воли нельзя;
- Причину удаётся назвать не всегда: чаще всего это страх боли, болезненный или травматичный опыт, неприятный осмотр, тяжёлые роды, убеждение, что секс постыден, и болезненные заболевания вроде молочницы;
- Сначала врач исключает инфекции, эндометриоз, сухость слизистой и анатомические причины, а затем лечат психотерапией, упражнениями для расслабления мышц тазового дна и постепенным привыканием с расширителями под руководством специалиста;
- Данных о результатах лечения пока мало: обзор Cochrane (поиск до августа 2012 года) нашёл четыре исследования с данными у 282 женщин и не смог сравнить методы, поэтому план подбирают индивидуально.
Что такое вагинизм и чем он проявляется?
NHS описывает вагинизм как ситуацию, когда влагалище внезапно сжимается при попытке что-то ввести, что может вызывать жжение или колющую боль. MSD уточняет, какая мышца работает: сокращается мышца, поднимающая задний проход (леватор), главная мышца тазового дна. Поэтому в части руководств вместо слова «вагинизм» используют термин «синдром мышцы, поднимающей задний проход», но в быту и в поиске привычнее первое название.
Мышцы напрягаются в нескольких ситуациях. NHS перечисляет введение тампона, попытку проникновения при близости (пальцем, игрушкой или половым членом) и цервикальный скрининг, то есть мазок с шейки матки. Реакция возможна и тогда, когда что-то просто приближается ко входу во влагалище, потому что человек боится проникновения. Cochrane относит вагинизм к числу более частых психосексуальных проблем у женщин, а по NHS он чаще встречается от позднего подросткового возраста примерно до тридцати с небольшим лет.
В DSM-5, американском руководстве по психическим расстройствам, вагинизм и диспареуния (боль при половом акте) объединены в одну категорию: генито-тазовая боль и нарушение проникновения. По изложению бразильского обзора, для диагноза достаточно хотя бы одного из признаков: стойкие трудности с проникновением, выраженная боль при попытке проникновения, выраженный страх этой боли или выраженное напряжение тазовых мышц. Версия MSD перечисляет последние три. Симптомы должны держаться не меньше 6 месяцев, вызывать значимый дистресс и не объясняться другим расстройством или действием лекарств и других веществ.
Как распознать вагинизм по симптомам?
Главный признак, по NHS, состоит в том, что мышцы сжимаются сами, когда женщина пытается что-то ввести. К нему обычно добавляется другое:
- жжение или резкая боль при попытке введения;
- сильный страх и тревога перед проникновением, а мышцы напрягаются иногда уже при мысли о близости;
- невозможность ввести тампон или пройти гинекологический осмотр;
- избегание близости, напряжение в паре и сильный стресс у женщин, которые хотят забеременеть;
- трудности с возбуждением или оргазмом у многих женщин, хотя NHS отмечает, что способность возбуждаться и получать удовольствие от других видов близости может сохраняться.
Одного такого признака для диагноза недостаточно. Боль при близости вызывают инфекции, сухость слизистой, воспаление и другие заболевания, поэтому диагноз «вагинизм» ставит врач после осмотра и исключения этих причин.
Чем первичный вагинизм отличается от вторичного?
По MSD, первичный вагинизм возникает с первой попытки полового акта, а вторичный появляется после периода безболезненных контактов. MSD отмечает, что многие впервые замечают проблему в подростковом возрасте при попытке ввести тампон. Бразильский обзор советует при первой оценке уточнить ещё два момента: возникает ли симптом только в определённых ситуациях или при любом введении, и провоцируется ли боль прикосновением или появляется сама.
MSD указывает, что травма в прошлом, в том числе сексуальная, может способствовать расстройству. NHS тоже отмечает, что вагинизм иногда появляется у женщин, у которых раньше проникновение было безболезненным. Поэтому трудности спустя годы нельзя считать признаком неблагополучия в отношениях: за ними может стоять конкретное событие или болезнь.
Почему возникает вагинизм?
Причины не всегда понятны, и NHS говорит об этом прямо. Механизм при этом описан хорошо. Когда женщина ожидает боли, мышцы напрягаются автоматически, попытка проникновения оказывается болезненной, и страх закрепляется. Бразильский обзор называет сокращение мышц условной реакцией на страх и описывает замкнутый круг: болезненный опыт, катастрофические мысли, настороженность к любым ощущениям, избегание близости, ещё большее напряжение мышц.
NHS называет такие возможные причины:
- тревога или страх перед близостью;
- болезненный сексуальный опыт;
- сексуальное насилие или жестокое обращение;
- неприятный медицинский осмотр или тяжёлые роды;
- убеждение, что секс постыден или неправилен;
- болезненное состояние, например молочница.
Обзор добавляет, что биологические, психологические и отношенческие факторы часто сочетаются. Среди биологических причин генитальной боли он называет инфекции, кожные болезни вульвы вроде склеротического лишая, атрофические изменения слизистой в менопаузе и последствия лечения новообразований вульвы, а среди психологических депрессию, тревожные расстройства и склонность ждать худшего. Авторы отмечают, что не всегда ясно, причина это или следствие. Если тревога занимает в жизни больше места, чем одна эта область, полезно прочитать статью про тревожность и тревожное расстройство.
Как отличить вагинизм от других причин боли при близости?
Боль при близости бывает не только из-за вагинизма, и отличить одну причину от другой по самочувствию трудно даже врачу, поэтому сначала проводят осмотр. Ориентировочные различия видны в таблице.
| Причина | Что характерно | Что обычно показывает осмотр |
|---|---|---|
| Вагинизм | Мышцы сжимаются при попытке введения, сильный страх боли, нередко невозможно ввести даже тампон | Физической причины не находят, мышцы тазового дна напряжены |
| Инфекции: молочница, бактериальный вагиноз, трихомониаз, ИППП | Жжение, зуд, изменение выделений | Воспаление слизистой, результаты мазков и анализов |
| Сухость слизистой при менопаузе и кормлении грудью | Недостаток смазки при близости | Тонкая, сухая слизистая |
| Провоцируемая вестибулодиния | Боль возникает при касании входа во влагалище, даже при лёгком надавливании | Болезненные точки при касании ватной палочкой |
| Эндометриоз, воспалительные заболевания органов таза, спайки, миомы, кисты | Боль глубоко в животе при близости | Изменения при двуручном осмотре и на УЗИ |
| Аллергия на латекс, средства гигиены, смазки | Раздражение после контакта с определённым средством | Раздражение кожи и слизистой без признаков инфекции |
NHS и MSD называют в числе возможных причин боли молочницу, инфекции, передающиеся половым путём, менопаузу, реакцию на презервативы, мыло и шампунь, воспалительные заболевания органов таза и эндометриоз. Подробнее об этих состояниях написано в статьях про бактериальный вагиноз, ИППП, эндометриоз и сухость влагалища.
Отдельно MSD упоминает анатомические причины. Девственная плева, если её не растягивали раньше, при первой близости может порваться с небольшой болью и кровотечением. Изредка встречается аномально плотная плева или перегородка во влагалище, а сужение могут вызвать операции, например ушивание разрывов после родов или коррекция опущения. Такие причины находит осмотр, и при необходимости их исправляют хирургически. Обильное или необъяснимое кровотечение при близости сюда не относится: это повод для визита к врачу.
Как врач ставит диагноз и как пройти осмотр, если страшно?
Диагноз строится на рассказе женщины и гинекологическом осмотре. Сначала врач спрашивает, когда и где возникает боль, с чего всё началось, были ли роды, операции, инфекции и какие лекарства принимаются. Бразильский обзор называет обязательной частью оценки гинекологическое обследование: определяют, где именно болит, измеряют кислотность влагалища и оценивают тонус мышц тазового дна.
Осмотр можно провести так, чтобы женщина контролировала происходящее. MSD советует заранее обсудить его ход и договориться, как сообщать о дискомфорте во время осмотра. Можно держать зеркало и видеть то же, что видит врач, или положить свою руку на руку врача. NHS добавляет, что можно попросить женщину-врача и взять с собой человека, которому доверяешь. Осмотр обычно очень короткий: врач быстро смотрит, нет ли инфекции или другой причины.
Если врач подозревает вагинизм, он, по NHS, направляет к специалисту, например к секс-терапевту. В Казахстане начинать удобнее с гинеколога женской консультации или поликлиники по месту прикрепления либо с врача общей практики: они проведут первичную оценку и направят дальше.
Как лечат вагинизм?
Лечение вагинизма комплексное: работают с психологической стороной, с мышцами и с причинами, которые удалось найти. MSD прямо пишет, что наилучшее лечение пока не определено и зависит от симптомов, а к работе нередко подключают врачей, физиотерапевтов, психотерапевтов и сексологов. Бразильский обзор советует начинать с психообразования: женщина и партнёр узнают, как устроено тело, как работает замкнутый круг страха и боли, и разбирают распространённые мифы.
Психотерапия и работа со страхом
Самым изученным психотерапевтическим методом при генито-тазовой боли обзор называет когнитивно-поведенческую терапию. Её проводят индивидуально, с парой или в группе, а цель состоит в работе с мыслями «будет больно», с чрезмерной настороженностью и привычкой избегать близости. MSD упоминает ещё когнитивную терапию, основанную на осознанности, а NHS называет психосексуальную терапию, то есть беседы о чувствах к собственному телу и к сексу, и техники расслабления: осознанность, дыхание и мягкие прикосновения.
К психотерапии относится и упражнение сенсорной фокусировки, которое упоминают NHS и бразильский обзор. Пара постепенно переходит от прикосновений к негенитальным зонам к прикосновениям к гениталиям и, наконец, к проникновению, причём в начале проникновение исключено. Цель терапии, как подчёркивают авторы обзора, состоит в росте желания и близости. Половой акт здесь следствие успешного лечения и не служит условием его начала.
Упражнения для мышц тазового дна
При вагинизме мышцы тазового дна тренируют ради контроля над ними и умения расслаблять. MSD описывает физиотерапию тазового дна как тренировку, иногда с биологической обратной связью, чтобы женщина научилась осознанно расслаблять тазовые мышцы. NHS называет упражнения на сжатие и расслабление, которые помогают взять мышцы под контроль. По данным обзора, электромиографическая биологическая обратная связь, при которой датчик показывает степень сокращения мышц, в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией может повышать её эффективность. Занятия лучше проводить под руководством специалиста.
Постепенное привыкание с расширителями
Этот метод называют систематической десенсибилизацией. MSD описывает этапы: сначала женщина ежедневно касается тела как можно ближе ко входу во влагалище, затем вводит палец, затем специальные расширители возрастающего размера. Следующий этап начинают только тогда, когда предыдущий стал комфортным. Позже к процессу подключают партнёра. NHS называет такие устройства вагинальными тренажёрами: это предметы в форме тампона разных размеров. Работа начинается под руководством специалиста, затем женщина продолжает дома. Бразильский обзор настоятельно рекомендует сочетать расширители с программой физиотерапии. Размеры, частоту и длительность занятий определяет специалист, и единой схемы для всех нет.
Лекарства, местные средства и ботулинотерапия
Лекарства от самого вагинизма нет, поэтому препараты назначают по причине. Если находят инфекцию, применяют антибактериальные или противогрибковые средства. При сухости и истончении слизистой в менопаузе врач может назначить вагинальные эстрогены или ДГЭА. Кисты, абсцессы и аномалии девственной плевы лечат хирургически. Смазки на водной или силиконовой основе облегчают близость, а масляные средства и вазелин могут повредить латексные презервативы и диафрагмы.
Местные обезболивающие, инъекции ботулотоксина и препараты от нейропатической боли занимают в лечении вспомогательное место. Бразильский обзор считает доказательства пользы местных анестетиков и ботулотоксина при вагинизме скромными и не рекомендует их как первый выбор. Профессиональная версия MSD оставляет ботулинотерапию для случаев, когда другие методы не помогли, и описывает её как краткосрочную. Профессиональная версия MSD допускает препараты от нейропатической боли при провоцируемой вестибулодинии (боли у входа во влагалище). Бразильский обзор пишет о вульводинии иначе: имеющиеся данные, по его оценке, говорят против низких доз трициклических антидепрессантов и противосудорожных средств. Источники расходятся, поэтому такие препараты назначает только врач.
Насколько надёжны данные о лечении вагинизма?
Данных высокого качества мало, и это стоит знать заранее. Обзор Cochrane вышел в 2012 году (поиск шёл до августа 2012 года), на сайте указана редакция 2022 года. Он включил пять контролируемых исследований, из которых данные дали четыре, всего у 282 женщин. Авторы не нашли ни клинической, ни статистической разницы между систематической десенсибилизацией и контрольными вариантами (лист ожидания, десенсибилизация с групповой терапией, десенсибилизация под руководством терапевта), а отсев был выше в группах ожидания. При этом они подчёркивают, что полезный эффект исключить нельзя, а исследований, где поведенческую терапию (например, когнитивно-поведенческую) или сексуальную терапию сравнивали бы с лекарствами, не нашлось.
Бразильский обзор, который авторы называют несистематическим и в который вошли 36 статей, подтверждает, что когнитивно-поведенческая терапия изучена лучше других методов. Он же советует ставить реалистичные цели: успехом считается и полное исчезновение боли, и меньшие шаги: снижение боли от сильной до умеренной или слабой, меньшее напряжение мышц, меньше катастрофических мыслей, умение сообщать о своих потребностях партнёру и расширение интимной жизни за рамками проникновения.
Какую роль играет партнёр?
Партнёр может помочь и может невольно усилить проблему. Бразильский обзор отмечает, что страх боли ведёт к избеганию проникновения, а затем и к избеганию самого партнёра. Мужчины, которые поддерживают поиск приемлемых способов справиться с болью и попытки близости, связаны с меньшей болью у женщины и лучшей сексуальной функцией. Враждебные партнёры, которые раздражаются при любом признаке боли, связаны с большей болью, депрессивными симптомами и меньшей удовлетворённостью браком. То же верно для излишне опекающих партнёров, которые прекращают любую близость при первом дискомфорте: женщина в таком случае меньше ищет способы справиться с болью.
Отсюда следуют простые правила:
- не настаивать на проникновении и не подгонять сроки лечения;
- обсуждать происходящее спокойно, вне постели, и заранее договориться о знаке «стоп»;
- не прекращать всякую физическую близость: MSD отмечает, что ласки руками, ртом и другие формы близости без проникновения тоже могут приносить удовлетворение обоим;
- участвовать в терапии, если женщина этого хочет: NHS пишет, что партнёра подключают по желанию, а на поздних этапах MSD описывает его помощь при введении расширителя.
Можно ли забеременеть при вагинизме?
Если проникновение невозможно, зачатие затруднено, и Cochrane называет бесплодие среди последствий вагинизма. MSD отмечает, что такая ситуация вызывает особенно сильный стресс у женщин, которые хотят забеременеть. Поэтому о планах на беременность лучше сказать гинекологу заранее. Врач проверит остальные причины и при необходимости обсудит обследование пары: об этом можно прочитать в статье про обследование при бесплодии.
Авторы бразильского обзора полагают, что большинство пар способны преодолеть такие трудности без интенсивной секс-терапии. Это их мнение, исследованием оно не проверено. Нужны ли для зачатия другие способы, решают после обследования и лечения, самостоятельно такие решения не принимают. Цервикальный скрининг тоже может вызывать напряжение мышц, по данным NHS, поэтому и о нём, и о будущих осмотрах врача предупреждают заранее.
Чего делать не стоит?
Нельзя терпеть боль и пытаться пройти через неё силой: по описанию MSD, ожидание боли усиливает напряжение мышц, и попытки становятся только болезненнее. Расширители и упражнения лучше подбирать вместе со специалистом, видео из интернета для этого не подходят. С латексными презервативами не используют масляные смазки и вазелин. Если вагинизм связан с насилием в прошлом, особенно важна помощь психотерапевта, который работает с травмой.
Частые вопросы
Вагинизм проходит сам или его нужно лечить?
Надеяться, что всё пройдёт само, не стоит. По описанию MSD, ожидание боли заставляет мышцы напрягаться ещё сильнее, из-за чего следующая попытка снова болезненна и страх закрепляется. NHS подчёркивает, что вагинизм поддаётся лечению, а начать лучше с визита к гинекологу.
Можно ли забеременеть при вагинизме?
Если проникновение невозможно, зачатие затруднено: Cochrane называет бесплодие среди последствий вагинизма. Поэтому о планах на беременность говорят гинекологу заранее, до начала попыток. Врач сначала проверит другие причины и предложит лечение вагинизма, а нужны ли иные способы зачатия, решают после обследования пары.
Можно ли лечить вагинизм без партнёра?
Да. NHS отмечает, что участие партнёра выбирают по желанию, а упражнения сначала проводят под руководством специалиста и затем повторяют дома. Работа с мышцами тазового дна, расслабление и привыкание к прикосновениям возможны и без партнёра. Его подключают на более поздних этапах, если женщина этого хочет.
Чем вагинизм отличается от диспареунии?
Диспареуния означает боль во время полового акта, а вагинизм описывает непроизвольное сжатие мышц при попытке введения. Одно часто связано с другим: боль вызывает страх, а страх вызывает сжатие. В DSM-5 оба состояния объединены в одну категорию, генито-тазовую боль и нарушение проникновения, поэтому диагноз ставит врач после осмотра.
Можно ли пройти гинекологический осмотр при вагинизме?
Можно, если заранее предупредить врача. Осмотр обычно быстрый, а сделать его переносимее помогает договорённость о знаке остановки, возможность выбрать женщину-врача и привести сопровождающего. MSD описывает и другие приёмы: держать зеркало самой и положить свою руку на руку врача.
Когда обращаться к врачу и когда вызывать скорую 103?
К гинекологу идут, если не получается ввести тампон, близость сопровождается болью или страхом, из-за этого страдают отношения или возникают трудности с зачатием. Шесть месяцев нужны только для формальных критериев DSM-5, а прийти к врачу можно гораздо раньше. Начать можно с гинеколога женской консультации или поликлиники по месту прикрепления либо с врача общей практики, а дальше по направлению к психотерапевту, сексологу и специалисту по тазовому дну.
В тот же день стоит обратиться к врачу, если боль при близости сочетается с такими признаками:
- температура или озноб;
- кровотечение, не связанное с менструацией, особенно после близости;
- выделения с резким запахом, зуд, жжение при мочеиспускании;
- боль внизу живота, не проходящая после прекращения близости;
- беременность или подозрение на неё в сочетании с болью.
Скорую помощь по номеру 103 вызывают без промедления, если появились обильное кровотечение, которое не останавливается, сильная боль в животе с высокой температурой, рвотой или потерей сознания, головокружение до обморока. Это не признаки вагинизма: так могут проявляться воспаление органов таза, травма или другие неотложные состояния. Общий порядок вызова и категории срочности описаны в материале про скорую 103. Если близость была насильственной, помощь нужна в тот же день, и о случившемся лучше сразу рассказать врачу.
Источники
- NHS (Великобритания). Vaginismus: симптомы, причины, диагностика и лечение, страница пересмотрена 13 мая 2024 года, nhs.uk/conditions/vaginismus;
- Справочник MSD, версия для пациентов. Генитально-тазовая боль/нарушение проникновения (вагинизм), Conn A., Hodges K.R., рецензент Goje O., июль 2023 года, msdmanuals.com, раздел о женской сексуальной функции;
- Справочник MSD, профессиональная версия. Генитально-тазовая боль, боль при проникновении, обновлено в июле 2023 года, msdmanuals.com, профессиональная версия;
- Melnik T., Hawton K., McGuire H. Interventions for vaginismus. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD001760: первая публикация 2012 (выпуск 12), на странице Cochrane указана редакция 2022 года (выпуск 3), cochrane.org/evidence/CD001760;
- Dias-Amaral A., Marques-Pinto A. Female Genito-Pelvic Pain/Penetration Disorder: Review of the Related Factors and Overall Approach. Rev Bras Ginecol Obstet, 2018, 40(12):787–793, pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10309300.
Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.
