Аскорил — комбинированный сироп, в котором соединены бронхорасширяющее вещество сальбутамол, муколитик бромгексин и отхаркивающее гвайфенезин. Сальбутамол при приёме внутрь попадает в кровь и действует на всё тело, поэтому возможны учащённое сердцебиение и дрожь в руках, особенно у детей. В Казахстане препарат отпускают по рецепту, и схему приёма определяет врач.
В аптеке Аскорил стоит на одной полке с привычными сиропами от кашля, и со стороны он от них не отличается. Отличие в составе: соседние флаконы работают только с мокротой, этот дополнительно расширяет бронхи через кровь. Отсюда и показания, и необычно длинный список противопоказаний, и рецептурный отпуск.
Что входит в состав Аскорила
В 10 мл жидких форм препарата содержатся четыре действующих вещества: сальбутамола сульфат, бромгексина гидрохлорид, гвайфенезин и левоментол. Регистрационное удостоверение Казахстана держит индийская компания Гленмарк Фармасьютикалз. Выпускаются сироп, оральный раствор и вариант без сахара; набор веществ в них одинаков, различаются вспомогательные компоненты и вкус.
Каждый компонент отвечает за свою задачу и приносит с собой свою часть побочных эффектов.
| Вещество | Что делает | Что от него в побочных эффектах |
|---|---|---|
| Сальбутамол | расслабляет мышечный слой бронхов и расширяет их просвет | сердцебиение, дрожь в руках, судороги в мышцах, снижение уровня калия |
| Бромгексин | разрушает связи в молекулах мокроты, слизь становится жиже | тошнота, редкие тяжёлые аллергические и кожные реакции |
| Гвайфенезин | увеличивает объём бронхиального секрета и облегчает откашливание | тошнота, диарея, розоватый цвет мочи, искажение отдельных анализов |
| Левоментол | даёт ощущение прохлады и слегка раздражает слизистую | раздражение у людей с чувствительными дыхательными путями |
Три из четырёх веществ разными способами влияют на мокроту, а четвёртое действует на сам бронх. Про принцип работы отдельных групп подробнее написано в материале о том, что такое муколитики. Присутствие бронхолитика объясняет большую часть ограничений, перечисленных в инструкции.
На упаковке разных препаратов линейки состав отличается. Существуют варианты, где вместо сальбутамола стоит его левовращающая форма, а вместо бромгексина амброксол. Название на коробке при этом похожее, поэтому перед покупкой имеет смысл прочитать строку с действующими веществами. Привычный вид флакона здесь ничего не гарантирует.
Почему в сиропе от кашля есть сальбутамол
Сальбутамол относится к бета-2-агонистам короткого действия. Обычно его вдыхают через ингалятор или небулайзер: тогда вещество попадает прямо на слизистую бронхов, действует через несколько минут, а в кровь уходит малая часть дозы. О технике ингаляции есть отдельная статья про сальбутамол и признаки плохого контроля астмы.
В сиропе тот же сальбутамол проглатывается. Он всасывается в кишечнике, проходит через печень и разносится кровью по организму. До бронхов доходит небольшая доля, остальное встречается с рецепторами в сердце, скелетных мышцах и сосудах. Отсюда и характер побочных эффектов: они системные и затрагивают всё тело.
Замысел производителя понятен: если бронх сужен, разжиженную мокроту трудно вытолкнуть, и расширение просвета должно помочь. На практике современные рекомендации при бронхообструкции предпочитают ингаляционный путь, потому что он быстрее и даёт меньше нагрузки на сердце. Клинический протокол МЗ РК «Бронхиты у детей» тоже указывает сальбутамол в виде дозированного аэрозоля или раствора для ингаляции.
Путь введения задаёт и размер дозы, и характер побочных эффектов. Ингаляционная доза измеряется микрограммами и оседает там, где нужна. Проглоченная измеряется миллиграммами, потому что часть теряется при всасывании и в печени, а оставшееся расходится по телу. Сердце, скелетные мышцы и почки получают сигнал наравне с бронхами. При ингаляции так тоже бывает, но заметно реже и обычно при завышенных дозах.
Чем Аскорил отличается от обычных муколитиков
Обычный муколитик содержит одно действующее вещество и занимается только свойствами мокроты. Амброксол, ацетилцистеин и карбоцистеин работают именно так. Если препарат не подошёл, врач меняет одно вещество и видит результат. С комбинацией из четырёх компонентов такой ясности нет: при плохой переносимости приходится гадать, какая именно часть состава дала реакцию.
Отличается и профиль безопасности. У монопрепарата-муколитика нет прямого влияния на пульс и уровень калия, у Аскорила оно есть за счёт сальбутамола. Поэтому список противопоказаний у комбинации заметно длиннее и включает болезни сердца, щитовидной железы и глаукому, которые к кашлю отношения не имеют.
Сложнее и сочетаемость с другими лекарствами. Монопрепарат легко вписать в схему лечения, комбинацию приходится сверять сразу по нескольким позициям: нет ли у человека ингалятора с тем же сальбутамолом, не принимает ли он бета-блокаторы, нет ли второго сиропа с гвайфенезином. Сравнение основных групп собрано в материале о том, как выбирают средства от кашля.
Доказана ли польза комбинации и когда её назначают
Убедительных доказательств того, что комбинация из четырёх веществ лечит кашель лучше, чем один муколитик, нет. Кокрейновский обзор безрецептурных средств при остром кашле включил 29 исследований и почти 4800 участников, и его вывод сформулирован прямо: хороших доказательств ни за, ни против эффективности этих препаратов не найдено. В детских исследованиях сочетания противокашлевого средства с бронхолитиком не превзошли плацебо.
Обзор ВОЗ по средствам от кашля и простуды у детей младшего возраста пришёл к похожему выводу: лекарственная терапия обычной вирусной простуды даёт мало измеримой пользы. Отдельных качественных сравнений именно этой комбинации с отдельным муколитиком в открытых базах немного, и большинство работ выполнено в странах, где такие препараты давно продаются.
В инструкции показания записаны широко: бронхиальная астма, трахеобронхит, обструктивный бронхит, пневмония, коклюш и другие состояния с трудноотделяемой вязкой мокротой. Практическая ниша уже: врач думает о таком назначении, когда у человека одновременно есть густая мокрота и признаки сужения бронхов. При обычном кашле на фоне ОРВИ и при сухом кашле без мокроты смысла в нём нет. Что происходит с бронхами при воспалении, описано в статье про бронхит и длительность кашля.
Есть и вопрос к самой идее фиксированной комбинации. В одном флаконе доли веществ заданы заранее, и подстроить их под конкретного человека нельзя. Тому, кому нужен только муколитик, достаётся ещё и бронхолитик. Тому, кому не хватает бронхорасширяющего действия, нельзя усилить его, не увеличив заодно количество гвайфенезина. По этой причине в клинических протоколах обычно фигурируют отдельные вещества, без готовых смесей.
Какие побочные эффекты бывают чаще всего
Большинство жалоб связано с сальбутамолом. Инструкция перечисляет тахикардию, тремор рук, судороги в мышцах, головную боль, головокружение, беспокойство и нарушения сна. В инструкции есть и предупреждение о вождении: за руль на фоне приёма садиться не стоит именно из-за сердцебиения и дрожи. Бета-2-агонисты также способны снижать уровень калия в крови, и этот эффект усиливается при одновременном приёме мочегонных.
Со стороны пищеварения возможны тошнота, рвота, диарея и обострение язвенной болезни. Гвайфенезин иногда окрашивает мочу в розоватый цвет: неприятно выглядит, но опасности не представляет. Аллергические реакции бывают на любой компонент.
Отдельная история с бромгексином. В 2015 году Европейское агентство по лекарственным средствам завершило пересмотр препаратов с амброксолом и бромгексином и постановило внести в инструкции анафилаксию и тяжёлые кожные реакции, включая синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Такие случаи редки, но при появлении сыпи, пузырей, поражения слизистых рта или глаз приём прекращают сразу и обращаются за помощью в тот же день.
Многие замечают усиление кашля в первые дни приёма. Это ожидаемая реакция: мокроты становится больше и она легче отходит. Но если кашель усилился и при этом выросла температура или появилась одышка, дело уже не в сиропе и нужен осмотр. Сердцебиение и дрожь обычно появляются в первые часы после приёма и проходят вместе с концентрацией вещества в крови; сохраняющаяся тахикардия к таким ожидаемым реакциям не относится.
Почему комбинация с сальбутамолом небезопасна детям
Ребёнок весит меньше взрослого, и одна и та же концентрация вещества создаёт в его крови более выраженное системное действие. Маленький ребёнок к тому же не расскажет, что у него колотится сердце или дрожат руки: родители видят только возбуждение, капризы и плохой сон и нередко принимают это за течение болезни.
Другая проблема в том, зачем препарат дают. Чаще всего это обычный кашель при ОРВИ, который проходит сам за 1–3 недели. Бронхорасширяющий компонент в такой ситуации не нужен, а риски остаются. Что действительно помогает и когда кашель у ребёнка требует осмотра, разобрано в материале о детском кашле и сиропах.
Ещё один риск связан со сложением доз. Ребёнку с бронхообструкцией часто уже назначен ингалятор или небулайзер с сальбутамолом. Если к этому добавить сироп с тем же веществом, суммарная нагрузка на сердце вырастает, а родители об этом не догадываются, потому что названия препаратов разные.
Возрастная граница в казахстанских инструкциях к жидким формам обозначена как 2 года: детям младше препарат противопоказан. Конкретную схему для ребёнка определяет педиатр, на глаз столовой ложкой такие препараты не отмеряют.
Общая линия регуляторов последних лет идёт в ту же сторону. Обзор ВОЗ по средствам от кашля и простуды у детей младшего возраста показал мало измеримой пользы от лекарственной терапии обычной простуды, и с тех пор многие страны ограничили продажу таких препаратов для малышей или обязали выносить предупреждение на упаковку. Комбинация с системным бронхолитиком в этом ряду выглядит ещё строже, чем обычный сироп от кашля.
Какие ошибки при приёме встречаются чаще всего
Ошибки повторяются от семьи к семье и почти все связаны с тем, что препарат воспринимают как обычный сироп от кашля.
- приём на ночь: мокрота разжижается, кашель усиливается, а сальбутамол мешает заснуть;
- сочетание с противокашлевым средством или кодеином, из-за чего разжиженная слизь остаётся в бронхах;
- параллельный приём второго сиропа, в котором тоже есть гвайфенезин или бромгексин;
- применение при сухом кашле без мокроты, когда разжижать нечего;
- продолжение курса дольше назначенного срока, хотя кашель уже изменил характер;
- малое количество жидкости: густую мокроту не разжижить без питья;
- передача упаковки родственникам с похожими жалобами без осмотра врача;
- сдача мочи на 5-гидроксииндолуксусную кислоту или ванилилминдальную кислоту на фоне приёма, потому что гвайфенезин искажает результат.
Последний пункт касается редких обследований, но о нём почти никто не знает. Гвайфенезин мешает колориметрическому определению этих веществ и завышает показатели, поэтому перед таким анализом приём отменяют заранее, согласовав отмену с врачом.
С какими лекарствами Аскорил не сочетается
Ограничений у комбинации больше, чем у обычного муколитика, и почти все идут от сальбутамола. Часть прописана в инструкции прямо, часть вытекает из свойств группы.
- неселективные бета-блокаторы, например пропранолол: они блокируют то самое действие, ради которого сальбутамол назначен;
- ингибиторы моноаминоксидазы: сочетание указано в инструкции как несовместимое;
- мочегонные: усиливается снижение уровня калия;
- другие бета-2-агонисты и теофиллин: риск тахикардии и нарушений ритма складывается;
- противокашлевые средства и кодеин: подавляют откашливание разжиженной мокроты.
При этом бромгексин по инструкции повышает проникновение некоторых антибиотиков в бронхиальный секрет, и такое сочетание врач может использовать намеренно. Если человек уже принимает препараты для сердца, щитовидной железы или мочегонные, об этом говорят на приёме до назначения, пока сердцебиение не появилось.
Кому Аскорил противопоказан
Список противопоказаний в инструкции необычно длинный для средства от кашля, и почти каждый пункт объясняется бронхолитиком в составе. Перед первым приёмом вкладыш стоит прочитать целиком.
- повышенная чувствительность к любому компоненту;
- тахикардия, миокардит, пороки сердца;
- гипертиреоз;
- сахарный диабет;
- глаукома;
- обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
- беременность и грудное вскармливание;
- возраст младше 2 лет.
При тяжёлых болезнях печени и почек препарат применяют с осторожностью и только по решению врача. Людям с артериальной гипертензией и аритмиями назначение тоже обсуждают отдельно: у них учащение пульса переносится хуже. Если сироп нужен человеку с астмой, схему согласовывают с тем врачом, который ведёт базисное лечение астмы, чтобы не наложить один и тот же сальбутамол дважды.
Отпускают ли Аскорил без рецепта в Казахстане
Нет, в инструкциях к зарегистрированным в Казахстане жидким формам условия отпуска указаны как рецептурные. Это относится и к сиропу, и к оральному раствору, и к варианту без сахара. Рецептурный статус объясняется не редкостью препарата, а системным действием сальбутамола.
Путь получения обычный: начинают с участкового терапевта, врача общей практики или педиатра в поликлинике по месту прикрепления. Врач выслушивает лёгкие, оценивает характер кашля и мокроты и решает, нужен ли здесь бронхолитик вообще. При необходимости направляет к пульмонологу или аллергологу. Заодно он проверяет остальные препараты, которые человек уже принимает.
Фактическая практика продаж в разных аптеках может отличаться, но это не отменяет статуса препарата. Комбинацию с системным бета-2-агонистом разумно принимать по назначению врача. Совет в аптечной очереди и отзыв в интернете такого назначения не заменяют.
Ещё одна причина дойти до врача связана с перерасходом. Препарат нередко покупают повторно, потому что кашель тянется, и курс растягивается на недели. За это время успевает смениться картина болезни: сухой кашель становится влажным, влажный переходит в остаточный. Средство, уместное в первые дни, к третьей неделе уже не нужно, а побочные эффекты сохраняются в полном объёме.
Чем можно заменить Аскорил
Замену подбирают под задачу. Вопрос в том, что именно мешает: густая мокрота, суженные бронхи или просто затянувшийся после вируса кашель. Ответ определяет группу препарата, и цена флакона к этому отношения не имеет.
Если беспокоит только густая мокрота без сужения бронхов, работу выполняет один муколитик. Чаще применяют амброксол, ацетилцистеин или карбоцистеин. Такой препарат проще дозировать, у него короче список противопоказаний и понятнее причина, если возникла побочная реакция.
Если есть настоящая бронхообструкция со свистящим дыханием и одышкой, нужен ингаляционный бронхолитик; сироп здесь не подходит. Ингаляция действует быстрее и требует меньшей дозы, а через небулайзер её получает даже маленький ребёнок. При астме отдельно подбирают базисную терапию, потому что одними расширяющими бронхи средствами болезнь не контролируется, а частая потребность в них говорит о плохом контроле.
При обычном кашле на фоне ОРВИ достаточно немедикаментозных мер: тёплое питьё в течение дня, увлажнение и проветривание комнаты, отказ от курения в помещении. Детям старше года при ночном кашле помогает ложка мёда, и по доказательности этот приём выглядит не хуже большинства аптечных сиропов. Кашель после вирусной инфекции в норме тянется до трёх недель и постепенно слабеет сам.
Часть привычных замен не работает. Антибиотик не сокращает кашель при неосложнённом остром бронхите, и протокол МЗ РК прямо ограничивает его применение случаями бактериального поражения. Банки, горчичники и растирания грудной клетки взрослым и детям пользы не приносят, а у маленьких детей растирания с ментолом и камфорой способны вызвать раздражение дыхательных путей. Домашние ингаляции над кастрюлей с горячей водой опасны ожогами и не влияют на течение болезни.
Частые вопросы
Нужен ли рецепт на Аскорил в Казахстане?
Да. В инструкциях, зарегистрированных в Казахстане, для всех жидких форм Аскорила указан рецептурный отпуск. Причина в сальбутамоле: это бронхорасширяющее вещество, которое при приёме внутрь попадает в кровь и действует на сердце, скелетные мышцы и уровень калия. Назначить препарат может участковый терапевт, врач общей практики или педиатр в поликлинике по месту прикрепления.
Почему после Аскорила учащается пульс и дрожат руки?
Так работает сальбутамол, когда попадает в кровь. Он стимулирует бета-2-рецепторы не только в бронхах, но и в сердце и скелетных мышцах, отсюда сердцебиение, дрожь в пальцах, иногда судороги в икрах и беспокойство. Эти реакции перечислены в инструкции как ожидаемые. Если пульс держится высоким, появляется боль в груди или перебои, приём прекращают и обращаются к врачу.
Можно ли давать Аскорил ребёнку при обычном кашле на фоне ОРВИ?
Без назначения врача не стоит. Кашель при простуде проходит сам за 1–3 недели, а бронхорасширяющее вещество в составе нужно только при сужении бронхов, которого при обычной ОРВИ нет. Кокрейновский обзор безрецептурных средств от острого кашля не нашёл хороших доказательств их пользы, а комбинации с бронхолитиком у детей не превзошли плацебо. Риск сердцебиения и дрожи при этом остаётся.
Можно ли пить Аскорил вместе с противокашлевым сиропом?
Нет, эти средства работают друг против друга. Аскорил разжижает мокроту и усиливает кашлевой толчок, а противокашлевые средства и кодеин этот толчок подавляют. В итоге разжиженная слизь остаётся в бронхах. Запрет на такое сочетание прямо прописан в инструкции. Если ночью кашель мешает спать, об этом говорят врачу, а не добавляют второй сироп самостоятельно.
Можно ли заменить Аскорилом ингалятор с сальбутамолом при астме?
Нельзя. Ингаляция доставляет сальбутамол прямо в бронхи за несколько минут и в малой дозе, а проглоченный сироп действует медленнее и даёт больше системных эффектов. При приступе удушья сироп не заменяет ингалятор и промедление опасно. Клинический протокол МЗ РК по бронхитам у детей тоже предполагает ингаляционный путь введения сальбутамола.
Когда обратиться к врачу
Плановая запись к терапевту, врачу общей практики или педиатру нужна, если кашель держится дольше трёх недель, мокрота изменила цвет и запах, температура вернулась после нескольких дней улучшения или кашель повторяется каждый месяц. Приём любого средства от кашля дольше назначенного срока без осмотра тоже повод показаться врачу: за затяжным кашлем скрываются астма, рефлюкс, коклюш и туберкулёз.
Не ждать планового приёма стоит при таких признаках:
- одышка в покое или при обычной ходьбе по квартире;
- свистящее дыхание, которое появилось впервые;
- пульс остаётся высоким через несколько часов после приёма препарата;
- сыпь, отёк губ или век, зуд после первой дозы;
- пузыри на коже, язвочки во рту или покраснение глаз;
- у ребёнка: отказ от питья, вялость, втяжение промежутков между рёбрами при дыхании;
- кашель с прожилками крови;
- потеря веса и ночная потливость на фоне длительного кашля.
Скорую помощь по номеру 103 вызывают при выраженной одышке, когда человек не может договорить фразу, при синюшности губ или кончиков пальцев, при боли в груди с холодным потом, при обильном кровохарканье, при спутанности сознания или судорогах, при внезапном отёке лица и гортани с затруднением дыхания. У ребёнка тревожны шумное затруднённое дыхание, серый цвет кожи и вялость, при которой его трудно разбудить.
Источники
- European Medicines Agency. Ambroxol and bromhexine expectorants: safety information to be updated (Article 31 referral), EMA/168579/2015, 2016. ema.europa.eu;
- Smith S.M., Schroeder K., Fahey T. Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014. cochrane.org;
- World Health Organization. Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children. WHO/FCH/CAH/01.02, 2001. who.int;
- Клинический протокол диагностики и лечения «Бронхиты у детей». Объединённая комиссия по качеству медицинских услуг МЗ РК, протокол № 29 от 5 октября 2017 года. diseases.medelement.com;
- Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства «Аскорил Экспекторант», регистрационное удостоверение РК-ЛС-5№020997, Гленмарк Фармасьютикалз Лтд. drugs.medelement.com;
- Guaifenesin tablets, prescribing information (раздел Drug/Laboratory Test Interactions). DailyMed, U.S. National Library of Medicine. dailymed.nlm.nih.gov.
Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.
