Фестал относится к ферментным препаратам: в нём панкреатин, гемицеллюлаза и экстракт бычьей желчи. Такие средства замещают работу поджелудочной железы при доказанной экзокринной недостаточности и не предназначены для того, чтобы «переварить» случайное переедание. Желчь в составе делает препарат запрещённым при желчнокаменной болезни, гепатите, механической желтухе и остром панкреатите.
В аптечках Казахстана ферменты лежат рядом с обезболивающими и средствами от изжоги, и обращаются с ними так же: выпил после плотного ужина, и вроде полегчало. Между тем у заместительной ферментной терапии есть конкретные показания и измеряемая доза, а список противопоказаний у комбинированных препаратов довольно жёсткий. Разница между Фесталом, Креоном и обычным панкреатином тоже не сводится к цене.
Что такое Фестал и что в нём кроме панкреатина
По инструкции по медицинскому применению, утверждённой в Казахстане приказом председателя Комитета фармацевтического контроля МЗ РК от 26 мая 2008 года № 120, одно драже Фестала содержит 192 мг панкреатина (липаза 6000 единиц FIP, амилаза 4500 единиц, протеаза 300 единиц), 50 мг гемицеллюлазы и 25 мг экстракта бычьей желчи.
Панкреатин получают из поджелудочной железы свиней. Это смесь трёх групп ферментов: липаза расщепляет жиры, амилаза работает с крахмалом, протеазы с белками. Гемицеллюлаза работает с растительными волокнами, которые человеческие ферменты не разбирают, и по замыслу производителя должна уменьшать газообразование. Экстракт желчи добавлен ради желчных кислот: они эмульгируют жир, то есть разбивают его на мелкие капли, с которыми липазе легче работать.
В Казахстане зарегистрирован ещё и «Фестал Н», другой препарат того же производителя, в котором панкреатина 212,5 мг с той же активностью 6000/4500/300 единиц, но ни гемицеллюлазы, ни желчи нет. Названия на витрине различаются одной буквой, а показания и противопоказания расходятся заметно. Ориентироваться приходится на состав в инструкции, потому что название на витрине его не выдаёт.
По действующему веществу ферментные препараты делятся на две группы. В первой только панкреатин: сюда попадают Мезим форте, Пангрол, Креон и дженерики панкреатина. Во второй панкреатин дополнен желчью и растительными ферментами, как в Фестале, Энзистале и Панзинорме форте-Н. Внутри каждой группы препараты различаются дозой липазы и формой, а между группами разница принципиальная и упирается в желчь. Об этом мы подробно писали в материале о дженериках и оригиналах.
Что означают единицы липазы
Активность ферментов измеряют в единицах: FIP (Международной фармацевтической федерации) или Ph.Eur. (Европейской фармакопеи), которые практически равны друг другу. Цифра 6000 на драже означает 6000 единиц липазы, а 192 мг означают массу всей панкреатиновой субстанции, включая балласт.
Дозу ферментов всегда считают по липазе. Причина в том, что заменить её организму нечем. Крахмал частично расщепляет амилаза слюны, белки атакуют пепсин желудка и ферменты щёточной каймы кишки, а вот жир без панкреатической липазы проходит кишечник почти не тронутым и выходит со стулом. Поэтому первым симптомом ферментной недостаточности становится стеаторея: обильный, светлый, жирный, плохо смывающийся стул.
Клинический протокол МЗ РК по хроническому панкреатиту у взрослых называет минимально эффективной дозой 40 000–50 000 единиц липазы на основной приём пищи и половину этого количества на перекус. Американская гастроэнтерологическая ассоциация в обзоре 2023 года называет ту же стартовую планку: не меньше 40 000 единиц на основной приём. В одном драже Фестала липазы 6000 единиц, и это сразу очерчивает круг задач, на которые такая упаковка рассчитана.
Чем Фестал отличается от Креона и таблеток панкреатина
Препараты различаются составом, формой выпуска и количеством липазы в одной таблетке или капсуле. Про состав сказано выше: желчь и гемицеллюлаза есть только в комбинированных средствах. С дозой тоже всё видно по упаковке: капсулы панкреатина в высоких дозировках выпускают с содержанием 10 000, 25 000 и 40 000 единиц липазы.
Форма выпуска важна не меньше. Протокол МЗ РК прямо требует препараты с кишечнорастворимыми минимикросферами размером меньше 2 мм, чувствительными к изменениям pH. Креон устроен именно так: желатиновая капсула раскрывается в желудке и высыпает сотни крошечных гранул. Фестал выпускают цельным драже под кишечнорастворимой оболочкой.
Смысл требования в механике желудка. Привратник пропускает в двенадцатиперстную кишку смесь пищи и частиц размером примерно до 2 мм. Гранулы этот фильтр проходят вместе с едой и оказываются там же, где и субстрат. Целая таблетка через привратник в фазе пищеварения не проходит и ждёт, пока желудок опорожнится полностью. К моменту выхода пища уже ушла вперёд, и фермент встречается с ней не вовремя или не встречается вовсе.
При подтверждённой экзокринной недостаточности комбинированное драже с 6000 единиц липазы поэтому не заменяет минимикросферный препарат в адекватной дозе.
Зачем в составе желчь и кому она мешает
Желчные кислоты нужны для усвоения жиров не меньше липазы. Они превращают жировые капли в мелкодисперсную эмульсию и формируют мицеллы, из которых жирные кислоты и жирорастворимые витамины попадают в стенку кишки. Когда собственной желчи мало, липаза работает в неудобных условиях даже при нормальной дозе.
Показания к комбинированным препаратам с желчью выглядят узко: хронический панкреатит с билиарной недостаточностью, состояния после удаления желчного пузыря, диффузные заболевания печени, дискинезия желчевыводящих путей. За пределами этих ситуаций добавленная желчь ничего не улучшает и превращается в фактор риска.
Желчные кислоты стимулируют сокращение желчного пузыря и усиливают выделение собственной желчи. При желчнокаменной болезни такая стимуляция способна спровоцировать колику, а при неудачном стечении обстоятельств и вклинение камня в проток. При механической желтухе отток перекрыт, и стимулировать секрецию бессмысленно и опасно. При склонности к диарее желчные кислоты, не всосавшиеся в подвздошной кишке, доходят до толстой и усиливают выделение воды в просвет, из-за чего стул становится ещё более жидким.
Сравнительных исследований, которые показали бы, что комбинация с желчью и гемицеллюлазой усваивает жир лучше, чем чистый панкреатин в той же дозе липазы, нет. Мета-анализы заместительной терапии оценивали именно панкреатин, и рекомендации клинических протоколов написаны про него. Выигрыш от гемицеллюлазы при вздутии остаётся предположением производителя и доказанным эффектом пока не стал. Поэтому при подтверждённой недостаточности выбор обычно делают в пользу минимикросфер без добавок, а комбинированные средства оставляют для узких ситуаций с дефицитом собственной желчи.
Когда ферменты действительно нужны
Ферменты назначают при экзокринной недостаточности поджелудочной железы, то есть когда железа физически не в состоянии выделить нужное количество липазы. Обзор Американской гастроэнтерологической ассоциации перечисляет основные причины: хронический панкреатит, муковисцидоз, перенесённые операции на поджелудочной железе, опухоли этой области. Реже недостаточность развивается вторично при целиакии и болезни Крона.
Заподозрить её позволяют довольно определённые признаки: жирный стул, потеря веса при сохранённом аппетите, вздутие и урчание после жирной еды, дефицит витаминов A, D, E и K, снижение плотности костей. Одно только вздутие живота на роль симптома не годится, потому что причин у него десятки, и большинство из них с поджелудочной железой не связаны.
Протокол МЗ РК указывает, что заместительную ферментную терапию начинают после купирования острой фазы и принимают длительно, фактически пожизненно, потому что утраченная ткань железы не восстанавливается. Курсом на две недели здесь ничего не решается.
Без лечения недостаточность постепенно истощает человека. Вместе с жиром теряются витамины A, D, E и K, падает вес и мышечная масса, со временем снижается плотность костей. У части людей с хроническим панкреатитом параллельно развивается нарушение углеводного обмена, потому что страдает и островковый аппарат железы. Именно поэтому питательный статус при таком диагнозе проверяют повторно каждые год-два.
Почему ферменты не нужно пить после переедания
Тяжесть после обильного ужина объясняется механикой пищеварения, и биохимия здесь почти ни при чём. Желудок растянут, эвакуация замедлена, к ней добавляется рефлюкс и газообразование. Ферментов при этом хватает: поджелудочная железа работает с многократным запасом, и явная недостаточность появляется только после потери порядка 90% экзокринной паренхимы. Добавка извне в 6000 единиц липазы к собственным десяткам тысяч ничего не меняет.
Доказательная база устроена так же. Систематический обзор с мета-анализом, опубликованный в журнале Gut в 2017 году, показал, что заместительная терапия повышает коэффициент усвоения жира с 67,4% на плацебо до 83,2%. Речь в этих исследованиях шла о пациентах с хроническим панкреатитом и подтверждённой недостаточностью. Работ, которые показали бы пользу ферментов у здоровых людей после праздничного стола, попросту нет, и ни один клинический протокол такого применения не рекомендует.
У такой привычки есть и отдельный минус: она прячет симптом. Регулярная тяжесть после еды может оказаться проявлением гастрита, синдрома раздражённого кишечника или желчнокаменной болезни. Пока человек глушит её ферментом, до обследования дело не доходит.
Как подтверждают ферментную недостаточность
Основным доступным анализом служит панкреатическая эластаза-1 в кале. Фермент не разрушается при прохождении кишечника, поэтому его концентрация в стуле отражает выработку железой. По данным обзора AGA, результат ниже 100 мкг/г говорит в пользу недостаточности, а промежуток 100–200 мкг/г считается неопределённым и требует дополнительной оценки. Протокол МЗ РК называет нормой значения выше 200 мкг/г, а показатели ниже 50 мкг/г относит к тяжёлой недостаточности.
У анализа есть техническое условие: образец должен быть оформленным. При жидком стуле эластаза разводится, и результат занижается, из-за чего здоровую железу можно ошибочно записать в больные. На фоне уже начатого приёма ферментов анализ сдавать можно, отменять препарат не нужно.
Кроме эластазы обычно назначают копрограмму, общий и биохимический анализ крови, глюкозу, УЗИ органов брюшной полости, а при неясной картине КТ или МРТ с холангиопанкреатографией. Заодно проверяют питательный статус: альбумин, витамин D, витамин B12, ферритин. Параллельно исключают состояния с похожими жалобами: целиакию, непереносимость лактозы, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке.
Как принимать, чтобы препарат сработал
Ферменты принимают во время еды. Это не формальность: мета-анализ 2017 года отдельно отметил, что приём во время или сразу после еды эффективнее приёма до неё, а протокол МЗ РК при большой дозе разрешает разделить её на начало и конец трапезы. Приём натощак или через час после обеда смысла не имеет.
Драже и капсулы не разжёвывают и не делят. Кишечнорастворимая оболочка защищает липазу от соляной кислоты, которая инактивирует её за минуты; повреждённая таблетка теряет активность в желудке, а вышедший наружу панкреатин раздражает слизистую рта. Запивать лучше прохладной водой: горячая жидкость ферменту не полезна.
На pH в двенадцатиперстной кишке опирается вся конструкция. Протокол МЗ РК отмечает, что ингибиторы протонной помпы улучшают ответ на заместительную терапию, поскольку меньше кислоты доходит до кишки и оболочка растворяется вовремя. А вот антациды с карбонатом кальция и гидроксидом магния способны снижать эффективность панкреатина, и принимать их одновременно не стоит.
Результат оценивают по объективным изменениям за несколько недель, а ощущения первого дня ничего не говорят: исчезает ли жирный стул, растёт ли вес, подтягиваются ли показатели питания. Если эффекта нет, вопрос решает врач: обычно дело в недостаточной дозе, в кислотности или в том, что причина была другой.
Частые ошибки применения
Большинство неудач с ферментами повторяют один и тот же набор сюжетов:
- приём после еды или заранее, «на всякий случай», перед застольем;
- разжёвывание, дробление или растворение таблетки с кишечнорастворимой оболочкой;
- попытка снять этим приступ острого панкреатита или обострение хронического, когда препарат противопоказан;
- расчёт на то, что одно драже с 6000 единиц закроет потребность в 40 000–50 000;
- курс на неделю при состоянии, которое требует постоянного приёма;
- самостоятельный выбор комбинированного препарата с желчью при невыясненном состоянии желчного пузыря;
- замена ферментами обследования, когда вес уходит, а стул остаётся жирным.
Обратная крайность тоже известна. У детей с муковисцидозом, получавших очень большие суточные дозы липазы, описана фиброзирующая колонопатия, то есть рубцовое сужение толстой кишки. Исследование, опубликованное в New England Journal of Medicine в 1997 году, показало резкий рост риска при дозах выше 24 000 единиц липазы на килограмм веса в сутки. С тех пор суточную дозу у детей ограничивают, и наращивать её без врача нельзя.
С какими лекарствами Фестал не сочетается
Взаимодействий у панкреатина немного, и все они бытовые. Длительный приём снижает всасывание препаратов железа, поэтому при лечении анемии приём разносят по времени и контролируют ферритин. Панкреатин ослабляет действие акарбозы, которую назначают при сахарном диабете 2 типа. Циметидин, наоборот, усиливает действие панкреатина. Всасывание парааминосалициловой кислоты и ряда антибиотиков на фоне ферментов возрастает.
Отдельная оговорка касается состава Фестала: препарат содержит пурины, и это требует осторожности при муковисцидозе, подагре, гиперурикемии и почечной недостаточности. Людям с аллергией на свиной белок любой панкреатин противопоказан, потому что сырьё для него животное.
Кому нельзя: противопоказания и особые группы
Инструкция к Фесталу перечисляет противопоказания подробно: повышенная чувствительность к панкреатину, гемицеллюлазе или компонентам желчи; острый панкреатит и обострение хронического; печёночная недостаточность, гепатит, желтуха; желчнокаменная болезнь; кишечная непроходимость; беременность и период грудного вскармливания; возраст до 3 лет.
Острый панкреатит стоит в этом списке первым по важности. Боль в верхней половине живота, отдающая в спину, со рвотой, которая не приносит облегчения, требует скорой помощи, а не таблетки для пищеварения. Приём ферментов в этот момент положения не улучшает.
Беременным и кормящим комбинированный препарат с желчью не назначают. Если ферментная недостаточность подтверждена и лечение необходимо, выбор препарата делает врач, оценивая пользу и риск. Детям Фестал разрешён с 3 лет, но самостоятельно давать ребёнку ферменты при жалобах на живот не следует: у детского вздутия и жидкого стула свои частые причины, от кишечных инфекций до непереносимости лактозы.
У пожилых людей ферменты применимы, однако именно в этой группе чаще встречаются и камни в желчном пузыре, и болезни печени, и постоянный приём других препаратов. Поэтому комбинированное средство здесь требует хотя бы УЗИ перед началом.
Как отпускают ферменты в аптеках Казахстана
Ферментные препараты панкреатина, включая Фестал, в Казахстане отпускают без рецепта. Категорию отпуска определяет государственная экспертная организация во время регистрации препарата, по правилам, утверждённым приказом Министра здравоохранения РК от 6 января 2021 года № ҚР ДСМ-4. К рецептурным относят, в частности, средства, назначение и дальнейшее употребление которых нужно проводить при постоянном контроле врача. Категорию для конкретной упаковки смотрят в инструкции по медицинскому применению и в Государственном реестре лекарственных средств РК.
Свободная продажа мало говорит о безопасности. У комбинированного препарата с желчью противопоказаний больше, чем у чистого панкреатина, и часть из них человек не может проверить сам: ни камни в желчном пузыре, ни состояние печени по самочувствию не определяются.
Практический маршрут в Казахстане выглядит так. Первая точка приёма: участковый терапевт или врач общей практики в поликлинике по месту прикрепления, для ребёнка педиатр. Там назначают эластазу кала, анализы крови и УЗИ, а при подтверждённых нарушениях выписывают направление к гастроэнтерологу. Обследование в рамках гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи и ОСМС проводят по направлению, обращение в частную лабораторию напрямую тоже возможно, но платно.
Частые вопросы
Чем Фестал отличается от Креона?
Составом, формой и количеством липазы. В Фестале помимо панкреатина есть гемицеллюлаза и экстракт бычьей желчи, в Креоне только панкреатин. Креон выпускают в виде капсулы с минимикросферами меньше 2 мм, которые выходят из желудка вместе с пищей, а Фестал представляет собой цельное драже с кишечнорастворимой оболочкой. Одно драже Фестала содержит 6000 единиц липазы, а капсулы панкреатина выпускают с содержанием 10000, 25000 и 40000 единиц.
Можно ли пить Фестал после переедания?
Пользы от этого не доказано. Тяжесть после обильной еды связана с растяжением желудка и замедленной эвакуацией, тогда как ферментов при этом хватает: здоровая поджелудочная железа выделяет их с большим запасом. Заместительная ферментная терапия изучалась у людей с подтверждённой экзокринной недостаточностью, и именно у них она улучшает усвоение жира. Привычка запивать ферментом каждое застолье ещё и маскирует симптомы, из-за которых стоило бы обследоваться.
Почему Фестал нельзя при желчнокаменной болезни?
Из-за экстракта бычьей желчи в составе. Желчные кислоты усиливают сокращение желчного пузыря и выделение собственной желчи, а при камнях это может спровоцировать приступ колики или вклинение камня в проток. По инструкции желчнокаменная болезнь, механическая желтуха, гепатит и печёночная недостаточность относятся к противопоказаниям. Препараты чистого панкреатина такого компонента не содержат.
Что означают единицы липазы на упаковке ферментов?
Цифра означает активность фермента, а его массу указывают отдельно. Липазу измеряют в единицах Международной фармацевтической федерации (FIP) или Европейской фармакопеи, и по ней считают всю дозу ферментного препарата. Жиры без панкреатической липазы почти не усваиваются, тогда как углеводы и белки частично расщепляют слюна, желудок и ферменты стенки кишки. Надпись «6000» на драже означает 6000 единиц липазы в одной таблетке.
Нужен ли рецепт на Фестал в Казахстане?
Нет, ферментные препараты панкреатина в Казахстане отпускают без рецепта. Категорию отпуска присваивает государственная экспертная организация при регистрации по правилам, утверждённым приказом Министра здравоохранения РК от 6 января 2021 года № ҚР ДСМ-4, и её указывают в инструкции по медицинскому применению и в Государственном реестре лекарственных средств. Свободная продажа не означает, что препарат безобиден: у комбинированных средств с желчью список противопоказаний длиннее, чем у чистого панкреатина.
Когда обратиться к врачу
Плановая запись к терапевту или врачу общей практики нужна, если тяжесть и вздутие после еды повторяются дольше двух-трёх недель, стул стал жирным и плохо смывается, вес уходит без диеты или ферменты приходится принимать почти ежедневно. Тот же повод обратиться появляется, если препарат назначали сами и за две недели ничего не изменилось.
Не откладывать визит стоит при таких признаках:
- потеря веса больше 5% за месяц-два без усилий с вашей стороны;
- жирный светлый стул вместе с постоянной слабостью;
- пожелтение кожи или белков глаз, тёмная моча, обесцвеченный кал;
- боль в правом подреберье после жирной еды, повторяющаяся приступами;
- постоянная тошнота и отвращение к еде;
- впервые выявленный высокий сахар крови на фоне болезни поджелудочной железы;
- сыпь, отёк губ или языка после приёма ферментного препарата.
Скорую помощь по номеру 103 вызывают при сильной боли в верхней половине живота, которая отдаёт в спину и сопровождается многократной рвотой без облегчения, при напряжённом «доскообразном» животе, при рвоте с кровью или чёрном дёгтеобразном стуле, при боли в животе с высокой температурой и спутанностью сознания, при резкой боли в правом подреберье с желтухой и ознобом, а также при затруднённом дыхании, отёке лица или падении давления после приёма лекарства.
Источники
- Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Клинический протокол диагностики и лечения «Хронический панкреатит у взрослых», протокол № 35 от 14 декабря 2017 года. diseases.medelement.com;
- American Gastroenterological Association. AGA Clinical Practice Update on the Epidemiology, Evaluation, and Management of Exocrine Pancreatic Insufficiency, 2023. gastro.org;
- de la Iglesia-García D. et al. Efficacy of pancreatic enzyme replacement therapy in chronic pancreatitis: systematic review and meta-analysis. Gut, 2017. pmc.ncbi.nlm.nih.gov;
- FitzSimmons S.C. et al. High-dose pancreatic-enzyme supplements and fibrosing colonopathy in children with cystic fibrosis. New England Journal of Medicine, 1997. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov;
- Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства «Фестал®», утверждена приказом председателя Комитета фармацевтического контроля МЗ РК от 26 мая 2008 года № 120. prg.kz;
- Приказ Министра здравоохранения РК от 6 января 2021 года № ҚР ДСМ-4 «Об утверждении правил отнесения лекарственных препаратов… к категориям лекарственных препаратов, отпускаемых без рецепта и по рецепту». zakon.uchet.kz.
Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.
