Отбеливание зубов: что работает

Зубы темнеют от налёта, кофе, чая, табака и от возрастного истончения эмали, сквозь которую просвечивает жёлтый дентин. Цвет самого зуба меняет только перекисное отбеливание у стоматолога или каппы с гелем по его назначению; пасты и полоски снимают в основном поверхностный налёт. Результат держится около трёх лет.

Спрос на белые зубы держится десятилетиями, и вокруг него выросла индустрия из паст, полосок, порошков и салонных процедур. Разница между ними физическая: одни средства счищают пигмент с поверхности, другие окисляют его внутри тканей зуба, третьи просто стирают эмаль. От того, к какой группе относится выбранное средство, зависит и результат, и цена ошибки.

Почему зубы темнеют с возрастом и от кофе

Цвет зуба задаёт не только эмаль. Эмаль полупрозрачная, под ней лежит дентин желтоватого оттенка, и видимый цвет складывается из обоих слоёв. С годами эмаль становится тоньше и прозрачнее, дентин просвечивает сильнее, и зубы темнеют без всякого налёта.

Стоматологи делят окрашивание на наружное и внутреннее. Наружное лежит на поверхности эмали и в пелликуле, тонкой белковой плёнке, которая образуется на зубах в течение дня. Внутреннее находится в толще эмали и дентина, и механической чисткой его не убрать.

Наружное окрашивание дают:

кофе, чёрный чай, красное вино, кола, тёмные ягоды и фрукты;
курение и жевательный табак;
плохая гигиена, зубной налёт и камень;
соли металлов, например железо в препаратах, и хлоргексидиновые ополаскиватели при длительном применении.

Внутреннее окрашивание связано с другими причинами. Это флюороз, приём тетрациклиновых антибиотиков в детстве, когда зубы ещё формировались, наследственные нарушения развития эмали и дентина, травма с кровоизлиянием в пульпу и гибелью нерва, а также сам кариес и старые амальгамовые пломбы. Отдельно стоит возрастное потемнение, которое сочетает истончение эмали и накопленный за десятилетия пигмент.

Деление это не академическое. Если зубы потемнели от кофе и курения, значительную часть цвета вернёт профессиональная чистка. Если причина внутренняя, чистка не даст почти ничего, и речь пойдёт об отбеливании или о реставрации.

Есть ещё одна особенность, из-за которой люди зря подозревают у себя проблему. Клыки от природы темнее и желтее резцов: слой дентина в них толще. Ровного белого ряда в природе не существует, и после любого отбеливания клыки остаются чуть темнее соседних зубов. То же касается пришеечной области у линии десны, где эмаль тоньше всего.

Что реально делают отбеливающие пасты и полоски

Отбеливающие пасты работают преимущественно как абразив. Они полируют поверхность и снимают свежий пигмент, иногда содержат небольшое количество перекиси или ферментов, но цвет дентина не меняют. По данным Американской стоматологической ассоциации, систематический обзор 2020 года нашёл ограниченные свидетельства того, что такие пасты примерно равны гелям, которые наносят кисточкой, и уступают отбеливающим полоскам.

Полоски устроены иначе: на гибкую основу нанесён слой геля с перекисью водорода, и она удерживает состав на зубах десятки минут. Концентрация в безрецептурных продуктах ниже, чем в стоматологических, поэтому и осветление слабее, и курс длиннее. В сравнительном исследовании безрецептурная система потребовала 16 дней, чтобы дать тот же оттенок, который каппы от стоматолога давали за семь дней, а кабинетная процедура за один визит.

Есть и средства, которые к отбеливанию отношения не имеют. Ополаскиватели, жевательные резинки и пасты с синим красителем создают оптический эффект на несколько часов: краситель оседает на эмали и делает желтизну менее заметной. Цвет самого зуба при этом остаётся прежним.

С отбеливающими пастами есть своя сложность: они различаются по абразивности в разы. Индекс RDA на упаковке показывает, насколько состав царапает дентин, и у агрессивных отбеливающих паст он высокий. Для ежедневной чистки такие пасты не предназначены: их используют курсами по одной-две недели, чередуя с обычной фторидной пастой, и не применяют при оголённых шейках зубов.

Как проходит кабинетное отбеливание

Кабинетная процедура занимает один визит длиной около полутора часов, и большая часть этого времени уходит на подготовку зубов и защиту мягких тканей. Порядок действий обычно такой.

осмотр и при необходимости снимки: врач ищет кариес, трещины, оголённые шейки, воспаление десны;
профессиональная гигиена за одну-две недели до процедуры, чтобы убрать налёт и камень;
подбор исходного оттенка по шкале и фотофиксация, иначе результат потом не с чем сравнить;
изоляция: на десну наносят жидкий барьер, который застывает и защищает слизистую, губы и щёки отводят ретрактором;
нанесение геля с высокой концентрацией перекиси водорода, аппликация до 30 минут, иногда с лампой;
смывание геля, при необходимости повтор ещё один-два раза за визит;
нанесение реминерализующего состава с фторидом и рекомендации на ближайшие дни.

Лампа не обязательна. Её задача ускорить распад перекиси, но обзоры не показывают уверенного преимущества световой активации по итоговому цвету, зато нагрев повышает риск чувствительности. Выбор между вариантами остаётся за врачом и зависит от концентрации геля.

Сразу после визита цвет выглядит ярче конечного результата: зубы обезвожены и временно кажутся матово-белыми. Через несколько дней эмаль насыщается влагой, и оттенок немного темнеет. Оценивать результат по фотографии, сделанной в кресле, смысла мало, честную картину видно примерно через неделю.

Чем каппы от стоматолога отличаются от аптечных наборов

Домашнее отбеливание в каппах назначает стоматолог. По слепку или сканированию в клинике делают индивидуальные каппы, которые плотно облегают зубы и почти не выпускают гель на десну. Пациент сам наносит в них состав и носит каппы дома.

Концентрация в таких системах обычно составляет от 10 до 38 процентов перекиси карбамида. Перекись карбамида высвобождает примерно треть своего содержания в виде перекиси водорода, поэтому цифры на упаковке выглядят пугающе крупными, но действующая доза заметно меньше. Время ношения зависит от концентрации: в систематическом обзоре оно колебалось от 2 до 10 часов в сутки на протяжении 6–28 дней. NHS описывает типичный курс как 2–6 недель.

Аптечные и интернет-наборы отличаются тремя вещами: концентрация ниже, каппа стандартная, контроля нет. Стандартная каппа не повторяет форму зубов, гель вытекает на десну и вызывает раздражение, а незамеченный кариес под гелем превращается в резкую боль. NHS прямо предупреждает: отбеливание в салонах красоты или наборами из аптеки и интернета работает хуже и может повредить зубы и дёсны.

Кокрейновский обзор 2018 года по домашнему отбеливанию включил 71 исследование. Вывод авторов сдержанный: доказательства низкой и очень низкой достоверности подтверждают, что перекисные средства осветляют зубы по сравнению с плацебо на коротких сроках, но сказать, какая схема, концентрация или длительность лучше, по имеющимся данным нельзя.

Насколько хватает результата

NHS называет ориентир около трёх лет при соблюдении рекомендаций стоматолога. Это верхняя граница для человека, который бросил курить, ограничил кофе и регулярно ходит на профессиональную гигиену. У курильщика и любителя крепкого чая заметный откат наступает через несколько месяцев.

Сразу после процедуры эмаль временно теряет часть минералов и пигмент цепляется к ней легче обычного. Первые двое суток разумно держаться светлой еды: исключить кофе, чай, вино, соевый соус, свёклу, ягоды, куркуму, томатную пасту и не курить. В эти двое суток эмаль наиболее уязвима.

Поддерживать цвет помогает короткий повторный курс в тех же каппах, обычно одна-две ночи раз в несколько месяцев, если врач считает это уместным. Полный курс заново делают не чаще одного раза в год, а при выраженной чувствительности реже.

Почему коронки, пломбы и виниры не светлеют

Перекись окисляет пигменты в эмали и дентине, то есть в живых тканях зуба. Композит, керамика и металлокерамика окислению не поддаются, их цвет задан на этапе изготовления и остаётся прежним. Поэтому после отбеливания передняя пломба или коронка, которые раньше сливались с зубом, начинают выделяться тёмным пятном.

Отсюда порядок действий. Сначала отбеливают естественные зубы, потом выжидают одну-две недели, пока оттенок стабилизируется, и только затем меняют видимые реставрации под новый цвет. Обратный порядок означает, что свежая пломба через месяц окажется темнее соседней эмали. Тот же принцип действует при планировании имплантации зубов: цвет будущей коронки подбирают после осветления, а не до него.

Иначе обстоит дело с одним потемневшим зубом после травмы или лечения каналов. Его осветляют изнутри, закладывая состав в полость зуба через отверстие с язычной стороны и меняя его несколько раз с интервалом в неделю. Домашними средствами такое окрашивание не убирается вообще.

Почему после отбеливания зубы ноют и как это уменьшить

Чувствительность возникает потому, что перекись водорода проходит через эмаль и дентин к пульпе за считанные минуты и вызывает её временное воспаление. Это самое частое последствие процедуры: временная реакция разной силы описана примерно у двух третей людей на ранних этапах курса.

При полосках и каппах чувствительность обычно появляется на второй-третий день и уходит в течение нескольких дней после окончания курса. Сила реакции зависит от концентрации геля, времени аппликации, наличия старых реставраций и от того, использовалась ли лампа. Систематический обзор кабинетных методик показал, что более низкие концентрации перекиси водорода дают меньше чувствительности и при этом лучший объективный результат по цвету.

Что снижает дискомфорт:

паста для чувствительных зубов с нитратом калия и фторидом за 1–2 недели до курса и во время него;
нанесение врачом геля с 5 процентами нитрата калия и 2 процентами фторида натрия до процедуры, хотя данных об эффективности пока немного;
сокращение времени ношения капп или пропуск дня при сильной реакции;
отказ от очень холодной и очень горячей пищи на несколько дней;
мягкая щётка и отсутствие сильного давления при чистке.

Если зубы ныли и до процедуры, сначала ищут причину. Оголённые шейки, клиновидные дефекты и трещины эмали дают ту же картину, и отбеливание их усугубит. Подробнее об этом в материале про чувствительность зубов.

Кому отбеливание делать нельзя

Список противопоказаний короткий, и почти каждый пункт в нём стоит денег или боли, если его проигнорировать. Проверяет этот список стоматолог на осмотре, потому что часть проблем человек у себя не увидит: начальный кариес между зубами и микротрещины эмали заметны только врачу и на снимке.

кариес, включая начальный, и негерметичные пломбы: гель проникает внутрь зуба и вызывает резкую боль;
трещины эмали, сколы, оголённые шейки и клиновидные дефекты;
воспаление десны, гингивит и пародонтит в активной фазе;
беременность и грудное вскармливание: данных о безопасности недостаточно, а процедура плановая и косметическая;
возраст до 18 лет: NHS не проводит отбеливание людям 17 лет и младше, а Американская академия детской стоматологии не рекомендует косметическое отбеливание всего зубного ряда детям и подросткам со сменным и молочным прикусом;
аллергия на перекись или компоненты геля;
множественные коронки и виниры в зоне улыбки: смысла в процедуре мало.

Белые пятна при флюорозе или после брекетов ведут себя непредсказуемо: они могут стать заметнее на первых этапах курса и сгладиться только к концу, когда общий фон зуба посветлеет. Коричневые пятна флюороза и тетрациклиновое окрашивание поддаются лучше, но тетрациклиновым зубам может понадобиться три-четыре месяца ночных аппликаций.

Чем вредны сода, уголь и лимон

Домашние рецепты делятся на абразивные и кислотные. Пигмент внутри зуба они не трогают, зато действуют на саму эмаль.

Сода и активированный уголь стирают поверхностный слой. Первые чистки дают видимый эффект, потому что уходит налёт. Дальше начинается обратное движение: эмаль становится тоньше, дентин просвечивает сильнее, и зуб выглядит желтее, чем до начала опытов. Обзор литературы по угольным пастам в журнале Американской стоматологической ассоциации не нашёл достаточных клинических и лабораторных данных, подтверждающих их безопасность и эффективность; часть включённых работ описывала стирание эмали и рост числа кариозных поражений, а реклама обещала антибактериальное и детоксикационное действие без доказательств.

Лимонный сок, уксус и яблочный уксус растворяют минералы эмали кислотой. Эрозия развивается медленно и незаметно, зубы становятся прозрачными по режущему краю и болезненно реагируют на холод. Аптечная перекись водорода в чистом виде обжигает десну и слизистую щёк.

Любой домашний эксперимент рискован по одной причине: эмаль не восстанавливается. В ней нет живых клеток, и стёртый или растворённый слой не отрастает. Реминерализующие пасты насыщают поверхность кальцием и фторидом, но толщину не возвращают.

Отсюда правило на каждый день: после кислой еды, цитрусовых, вина и газировки зубы не чистят сразу. Размягчённая кислотой эмаль стирается щёткой быстрее обычного. Достаточно прополоскать рот водой и подождать полчаса.

Как подготовиться и как часто повторять

Подготовка начинается за пару недель до процедуры и на половину состоит из обычного лечения, без которого отбеливать нечего.

осмотр стоматолога, при необходимости снимки, лечение кариеса и замена негерметичных пломб;
профессиональная гигиена: снятие налёта и камня само по себе возвращает зубам естественный оттенок, и иногда этого достаточно;
паста для чувствительных зубов, если раньше были реакции на холодное;
обсуждение реалистичной цели по шкале оттенков вместо расплывчатого запроса на белоснежную улыбку;
планирование замены видимых реставраций на время после курса.

Частота повторов зависит от состояния эмали и от скорости возврата пигмента. Общепринятого интервала в рекомендациях нет, но практика такова: полный курс не чаще раза в год, поддерживающие аппликации в каппах короткими сериями по назначению врача. Если между курсами прошло мало времени, риск чувствительности растёт, а прирост цвета уменьшается.

Стоит учесть и привычку к ночному скрежету. При бруксизме эмаль уже истончена на жевательных поверхностях, и такие зубы реагируют на отбеливание сильнее. Ту же каппу, которую сделали для геля, обычно нельзя использовать как защитную ночную: последняя делается из другого материала и большей толщины.

Что в Казахстане бесплатно, а что платно

Отбеливание относится к косметическим стоматологическим услугам и оплачивается пациентом в любом случае. Ни гарантированный объём бесплатной медицинской помощи, ни пакет обязательного социального медицинского страхования эстетические процедуры не покрывают.

Стандарт организации оказания стоматологической помощи, утверждённый приказом Министра здравоохранения РК от 24 февраля 2023 года № 31, описывает рамку так: помощь оказывается в системе ОСМС по перечню, утверждённому постановлением Правительства № 421 от 20 июня 2019 года, отдельным категориям населения по списку приказа № ҚР ДСМ-106/2020, а остальное относится к платным медицинским услугам по статье 202 Кодекса о здоровье народа.

Что при этом доступно без оплаты:

дети от 0 до 17 лет включительно и беременные женщины подлежат динамическому наблюдению и стоматологическим осмотрам;
профилактические мероприятия для них включают инструктаж по чистке зубов, подбор средств гигиены, профессиональную гигиену полости рта и санацию;
экстренная стоматологическая помощь при острой боли и гнойных осложнениях оказывается отдельным категориям населения по утверждённому перечню;
госпитализация по экстренным показаниям при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области.

Начинать разумно с прикрепления к поликлинике и визита к стоматологу по самообращению: осмотр покажет, нужна ли санация и есть ли вообще смысл в отбеливании. Отдельные категории граждан могут претендовать и на бесплатное протезирование зубов, и этот вопрос тоже решается через поликлинику по месту прикрепления.

Цена платной процедуры зависит от метода и объёма: кабинетное отбеливание всегда дороже капп, каппы дороже аптечного набора, а к стоимости почти всегда добавляется профессиональная гигиена перед курсом. Разумно заранее спросить в клинике, что входит в названную сумму: повторные аппликации за тот же визит, каппы для домашнего поддержания, контрольный осмотр.

Частые вопросы

Портит ли отбеливание зубов эмаль?

Перекись водорода и карбамида меняют цвет зуба за счёт окисления пигментов, а не за счёт снятия слоя эмали. При отбеливании у стоматолога на здоровых зубах стойкого разрушения эмали не описано, самые частые последствия временные: чувствительность и раздражение десны. Вред начинается там, где вместо геля используют абразивы и кислоты или где отбеливают зубы с кариесом и трещинами.

Сколько держится результат отбеливания зубов?

По данным NHS, при соблюдении рекомендаций стоматолога эффект сохраняется примерно три года. Реальный срок сильно зависит от привычек: кофе, чай, красное вино, курение и плохая гигиена возвращают потемнение за несколько месяцев. Поддерживать цвет помогают профессиональная гигиена и короткие повторные курсы в каппах по назначению врача.

Можно ли отбелить зубы содой или активированным углём?

Нет. Сода и уголь работают как абразив: они снимают поверхностный налёт, но при регулярном применении стирают эмаль, после чего сильнее просвечивает жёлтый дентин и зуб выглядит темнее. Обзор литературы по угольным пастам в журнале Американской стоматологической ассоциации не нашёл достаточных данных об их безопасности и эффективности, а часть исследований показала стирание эмали и рост кариеса.

Почему после отбеливания зубы реагируют на холодное?

Перекись проникает через эмаль и дентин к пульпе и вызывает её временное раздражение. Чувствительность возникает примерно у двух третей людей, обычно появляется на второй-третий день курса и проходит в течение нескольких дней после его окончания. Чем выше концентрация геля и дольше аппликация, тем выше риск, поэтому при сильной реакции курс прерывают и обсуждают с врачом более слабый состав.

Можно ли отбеливать зубы при беременности?

Отбеливание не рекомендуют во время беременности и грудного вскармливания. Данных о безопасности перекиси для плода и ребёнка недостаточно, а сама процедура косметическая и легко переносится на более поздний срок. Профессиональную чистку и лечение кариеса, наоборот, откладывать не нужно: беременные женщины в Казахстане входят в группу планового стоматологического наблюдения.

Когда обратиться к врачу

К стоматологу по месту прикрепления или в клинику, где проводилась процедура, идут в нескольких ситуациях. Чувствительность не проходит через неделю после окончания курса или усиливается. Появилась постоянная боль в конкретном зубе, боль от накусывания или ночная боль: так проявляется пульпит, и отбеливание тут ни при чём, оно лишь обнажило существовавшую проблему. На десне остались белые участки или язвочки после контакта с гелем.

Ещё один повод для визита, не связанный с косметикой: один зуб потемнел сам по себе. Изменение цвета одного зуба после травмы или без видимой причины означает, что пульпа погибла, и такому зубу нужно лечение каналов, а не осветление снаружи.

Скорую помощь по номеру 103 вызывают при следующих признаках.

отёк губ, языка, лица или горла, затруднённое дыхание, сыпь по телу после контакта с гелем: так выглядит тяжёлая аллергическая реакция;
быстро нарастающий отёк щеки или подчелюстной области с температурой, болью при глотании и затруднённым открыванием рта;
ребёнок проглотил отбеливающий гель или выпил концентрированную перекись: появились рвота, боль в животе, ожог губ и слизистой;
кровотечение из десны, которое не останавливается прижатием стерильной салфетки в течение 20 минут.

До приезда бригады при проглатывании геля рвоту не вызывают, дают выпить немного воды и сохраняют упаковку средства: состав и концентрация помогут врачу сориентироваться быстрее.

Источники

American Dental Association. Whitening. Oral Health Topics, последнее обновление 2022. ada.org
Eachempati P, Kumbargere Nagraj S, Kiran Kumar Krishanappa S, Gupta P, Yaylali IE. Home-based chemically-induced whitening (bleaching) of teeth in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2018, CD006202. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
NHS. Teeth whitening, раздел Tests and treatments. nhs.uk
Brooks JK, Bashirelahi N, Reynolds MA. Charcoal and charcoal-based dentifrices: a literature review. Journal of the American Dental Association, 2017;148(9):661–670. doi.org
Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 февраля 2023 года № 31 «Об утверждении стандарта организации оказания стоматологической помощи в Республике Казахстан». zakon.uchet.kz

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.