Гипертиреоз, или тиреотоксикоз, — состояние избыточной функции щитовидной железы, при котором гормонов вырабатывается больше, чем нужно, и обмен веществ во всех тканях ускоряется. Организм при этом работает на повышенных оборотах, и цена такой работы — нагрузка на сердце и кости.
Разберём, какими симптомами это проявляется, почему у пожилых картина бывает почти незаметной, какие причины стоят за состоянием, как его подтверждают и чем лечат.
Как проявляется
Симптомы объединяет общая логика — ускорение всех процессов.
Обмен веществ и вес. Снижение массы тела при сохранённом или даже повышенном аппетите — один из самых характерных признаков. Человек ест как обычно или больше обычного и худеет.
Сердце. Учащённое сердцебиение в покое, ощущение перебоев, повышение систолического давления. Именно сердечные жалобы чаще всего приводят человека к врачу.
Нервная система. Раздражительность, тревожность, эмоциональная неустойчивость, трудности с засыпанием, мелкая дрожь в вытянутых руках. Нередко это принимают за стресс или невроз.
Терморегуляция. Плохая переносимость жары, постоянное ощущение жара, потливость. Человек мёрзнет меньше окружающих и открывает окна, когда другим прохладно.
Пищеварение. Учащённый стул, иногда диарея.
Мышцы. Слабость, особенно в мышцах бедёр: становится трудно подниматься по лестнице и вставать со стула без опоры.
У женщин — нарушения менструального цикла вплоть до его прекращения, снижение фертильности.
Глаза при болезни Грейвса. Ощущение песка, слезотечение, отёчность век, а в выраженных случаях — выпячивание глазных яблок. Это отдельное проявление, связанное с аутоиммунным процессом в тканях глазницы, и оно требует наблюдения офтальмолога.
Пожилые: болезнь без ярких симптомов
Отдельно стоит сказать о варианте, который легко пропустить.
У пожилых людей гипертиреоз нередко протекает малосимптомно: нет ни возбудимости, ни потливости, ни выраженной дрожи. Вместо этого — апатия, слабость, снижение веса и, зачастую единственным заметным признаком, нарушение ритма сердца, чаще всего фибрилляция предсердий.
Практический вывод: впервые возникшая фибрилляция предсердий у пожилого человека — повод проверить функцию щитовидной железы, даже если больше ничто на неё не указывает.
Как работает щитовидная железа
Чтобы понимать анализы, полезно представлять устройство системы — оно простое.
Щитовидная железа расположена на передней поверхности шеи и вырабатывает два основных гормона — тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Они задают скорость обмена веществ практически во всех тканях: влияют на частоту сердечных сокращений, теплопродукцию, работу кишечника, состояние кожи, нервной системы и костей.
Управляет железой гипофиз с помощью тиреотропного гормона — ТТГ. Система работает по принципу обратной связи, как термостат: гормонов в крови мало — гипофиз повышает ТТГ и подстёгивает железу; гормонов много — ТТГ снижается, стимуляция уменьшается.
Отсюда вытекает то, что многих сбивает с толку при чтении анализа: при избытке гормонов ТТГ снижен, а не повышен. Низкий ТТГ означает, что гипофиз пытается притормозить избыточно работающую железу. При нехватке гормонов картина обратная. Именно поэтому ТТГ — первый анализ: он чувствительнее всего реагирует на сдвиг.
Субклинический гипертиреоз
Отдельная ситуация, с которой люди сталкиваются всё чаще, поскольку ТТГ стали сдавать в рамках профилактических обследований.
Речь о состоянии, при котором ТТГ снижен, а свободные Т4 и Т3 остаются в пределах нормы. Симптомов может не быть вовсе, и человек узнаёт об этом случайно.
Игнорировать находку не стоит: даже такая, «скрытая» форма связана с повышенным риском фибрилляции предсердий и потери костной массы, особенно у людей старше шестидесяти и у женщин после менопаузы. С другой стороны, не всякий сниженный ТТГ требует немедленного лечения — он бывает временным, например после недавнего заболевания.
Правильная тактика: не паниковать по одному анализу и не отмахиваться от него, а повторить исследование через некоторое время по назначению врача и решать по динамике вместе с эндокринологом.
Причины
Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) — самая частая причина. Аутоиммунное заболевание: организм вырабатывает антитела, которые стимулируют щитовидную железу работать без остановки. Чаще встречается у женщин молодого и среднего возраста, нередко сопровождается глазными проявлениями.
Токсическая аденома и многоузловой токсический зоб. Один или несколько узлов начинают вырабатывать гормоны автономно, вне зависимости от регулирующих сигналов. Чаще у людей старшего возраста, особенно в регионах с исторически низким потреблением йода.
Тиреоидиты. Воспаление железы, в том числе после вирусной инфекции или в послеродовом периоде, приводит к выбросу уже накопленных гормонов. Такой тиреотоксикоз обычно временный и сменяется фазой снижения функции, а тактика при нём принципиально иная.
Избыток йода. Йодсодержащие препараты и контрастные вещества способны спровоцировать тиреотоксикоз у предрасположенных людей. Классический пример — амиодарон, антиаритмический препарат, содержащий йод; именно поэтому при его приёме функцию щитовидной железы контролируют регулярно.
Передозировка гормонов щитовидной железы. Избыточная доза левотироксина при лечении гипотиреоза даёт ту же картину. Это причина, о которой стоит помнить: она устраняется коррекцией дозы, а не новым лечением.
Гипертиреоз и гипотиреоз: не перепутать
Названия похожи, состояния противоположны, и путаница встречается постоянно.
При гипертиреозе гормонов много: вес снижается, пульс учащён, жарко, беспокойно, стул частый, кожа влажная.
При гипотиреозе гормонов мало: вес растёт, пульс замедлен, зябко, сонливо, склонность к запорам, кожа сухая, лицо одутловатое.
Различают их не по симптомам, а по анализу: при гипертиреозе тиреотропный гормон снижен, при гипотиреозе — повышен. Именно поэтому самостоятельно «поставить себе диагноз» по описанию в интернете не получится, а лечение принципиально разное.
Диагностика
Обследование недорогое и доступное, начинается с крови.
Тиреотропный гормон (ТТГ) — первый и основной анализ. При гипертиреозе он снижен, часто до неопределяемых значений: гипофиз перестаёт стимулировать и без того избыточно работающую железу.
Свободные Т4 и Т3 подтверждают избыток гормонов и уточняют выраженность.
Антитела к рецептору ТТГ помогают подтвердить болезнь Грейвса.
УЗИ щитовидной железы показывает размеры, структуру и наличие узлов.
Сцинтиграфия определяет, работает ли железа диффузно или гормоны производит отдельный узел, — а это напрямую влияет на выбор лечения.
Дополнительно оценивают ЭКГ, а при длительном течении — плотность костной ткани, поскольку избыток гормонов ускоряет потерю костной массы.
Чем опасен нелеченый гипертиреоз
Сердце. Постоянная тахикардия и фибрилляция предсердий повышают риск тромбоэмболических осложнений, в том числе инсульта, и со временем ведут к сердечной недостаточности.
Кости. Ускоренный обмен затрагивает и костную ткань: развивается остеопороз с повышенным риском переломов, особенно у женщин после менопаузы.
Тиреотоксический криз — редкое, но угрожающее жизни состояние: резкий подъём температуры, выраженная тахикардия, рвота, обезвоживание, спутанность сознания. Провоцируется инфекцией, операцией, травмой или прекращением лечения. Требует неотложной госпитализации.
Беременность. Некомпенсированный тиреотоксикоз повышает риск осложнений и для матери, и для плода, поэтому при планировании беременности состояние должно быть под контролем, а лечение подбирается с учётом срока.
Лечение
Подход выбирается исходя из причины, возраста, сопутствующих болезней и планов на беременность.
Тиреостатические препараты подавляют синтез гормонов. Основной представитель — тиамазол. Здесь есть важное правило безопасности, которое пациенту обязаны объяснить до начала лечения: препараты этой группы в редких случаях вызывают агранулоцитоз — резкое падение числа защитных клеток крови. Его первые признаки — боль в горле, язвочки во рту, повышение температуры. При их появлении нужно не отлёживаться, а немедленно сдать общий анализ крови и связаться с врачом.
Бета-адреноблокаторы не лечат саму железу, но быстро снимают сердцебиение, дрожь и тревожность, пока основное лечение набирает силу.
Радиоактивный йод избирательно разрушает избыточно работающую ткань железы. Метод широко применяется, не требует операции, но обычно приводит к гипотиреозу — который затем компенсируется приёмом левотироксина пожизненно. Это не осложнение, а ожидаемый и управляемый исход.
Операция показана при больших размерах железы со сдавлением соседних органов, при подозрении на злокачественный процесс, при непереносимости препаратов и в ряде случаев при беременности.
Образ жизни во время лечения
Питание гипертиреоз не лечит, но несколько вещей облегчают состояние и помогают не навредить.
Йод. Разумно избегать целенаправленных источников: йодированных добавок, ламинарии и водорослей в больших количествах, «курсов для щитовидной железы». Обычная йодированная соль в бытовых количествах — отдельный вопрос, который стоит уточнить у врача применительно к вашей ситуации.
Стимуляторы. Кофе, крепкий чай и энергетики усиливают сердцебиение, тревожность и бессонницу — то есть ровно то, от чего человек и страдает. На период до нормализации гормонов их разумно ограничить.
Питание. При потере веса на фоне тиреотоксикоза потребность в калориях повышена, и ограничительные диеты здесь неуместны. Достаточное количество белка и кальция важно для мышц и костей.
Нагрузки. Интенсивные тренировки при некомпенсированном тиреотоксикозе нежелательны: сердце и без того работает на пределе. Возвращаться к привычному режиму стоит по мере нормализации показателей и по согласованию с врачом.
Курение. Отдельно значимо при болезни Грейвса: курение ухудшает течение глазных проявлений и снижает эффективность их лечения.
Что будет после лечения
Вопрос, который волнует людей больше всего, — «это навсегда?». Ответ зависит от причины.
При болезни Грейвса курс тиреостатиков длится, как правило, продолжительное время, после чего препарат отменяют и наблюдают. У части людей наступает стойкая ремиссия, у части случается рецидив — тогда обсуждают радиойод или операцию.
При токсической аденоме и узловом зобе самостоятельная ремиссия маловероятна: автономно работающий узел сам по себе не успокаивается, поэтому чаще выбирают радиойод или хирургическое лечение как окончательное решение.
При тиреоидите тиреотоксикоз обычно проходит сам за недели или месяцы, и тиреостатики при нём не нужны — здесь важно не начать лечить состояние, которое разрешится без вмешательства.
После радиойода или операции у большинства развивается гипотиреоз, который компенсируется ежедневным приёмом левотироксина. Это не поражение, а перевод состояния из плохо управляемого в хорошо управляемое: подобрать дозу заместительной терапии и контролировать её раз в несколько месяцев проще, чем сдерживать избыточную работу железы.
Чего делать не стоит
Принимать йод и добавки с ним самостоятельно. При гипертиреозе избыток йода способен усилить тиреотоксикоз. «Профилактические» курсы йода без анализа — плохая идея в принципе, а при этом состоянии особенно.
Бросать лечение, когда стало легче. Улучшение самочувствия наступает раньше нормализации гормонов, и самовольная отмена — одна из причин рецидива и тиреотоксического криза.
Игнорировать боль в горле на фоне тиреостатиков. Разобрано выше: это может быть не банальная простуда, а сигнал о падении лейкоцитов.
Списывать похудение на «хороший обмен веществ». Незапланированная потеря веса — всегда повод обследоваться, а не радоваться.
Ориентироваться на анализы годичной давности. Функция щитовидной железы — величина изменчивая, особенно на фоне лечения, беременности, перенесённых инфекций и приёма препаратов, влияющих на неё. Нормальный ТТГ в прошлом году не говорит ничего о сегодняшнем состоянии, если появились симптомы. Это касается и обратной ситуации: однократно отклонившийся показатель без симптомов не повод для паники, его нужно перепроверить.
Почему диагноз часто ставят поздно
Между появлением первых симптомов и постановкой диагноза нередко проходят месяцы, и причины этому вполне понятны.
Симптомы выглядят как что-то другое. Раздражительность, тревожность и бессонницу списывают на стресс и переутомление и идут к неврологу или психологу. Сердцебиение объясняют нервами. Потливость и жар у женщин определённого возраста принимают за приближение менопаузы — а бывает и так, что одно накладывается на другое.
Похудение радует. Снижение веса без усилий воспринимается как удача, а не как симптом, и человек не спешит выяснять причину. Между тем немотивированная потеря веса — один из немногих симптомов, который заслуживает обследования всегда, независимо от того, приятен он или нет.
У пожилых нет яркой картины. Разобрано выше: апатия и слабость вместо возбуждения, и единственной зацепкой оказывается аритмия.
Практический вывод простой и дешёвый: при сочетании необъяснимого похудения с учащённым сердцебиением имеет смысл сдать ТТГ. Это один анализ, доступный в любой лаборатории, и он либо снимает вопрос, либо сразу указывает направление.
Гипертиреоз у женщин и беременность
Женщины сталкиваются с этим состоянием в несколько раз чаще мужчин, и есть периоды, требующие отдельного внимания.
Планирование беременности. Некомпенсированный тиреотоксикоз затрудняет зачатие и повышает риск осложнений, поэтому вопрос решается до, а не во время. Выбор метода лечения при планировании имеет значение: после терапии радиоактивным йодом требуется выждать определённый срок, который назначает врач.
Беременность. Тактика меняется: часть препаратов в определённые сроки предпочтительнее других, дозы подбираются минимально достаточные, контроль учащается. Самостоятельно менять схему при наступлении беременности нельзя — нужно как можно раньше сообщить об этом эндокринологу.
После родов. Существует послеродовой тиреоидит, который может протекать с фазой тиреотоксикоза в первые месяцы после рождения ребёнка. Его симптомы легко списать на усталость и недосып. Отличие в том, что он обычно проходит самостоятельно и требует наблюдения, а не тиреостатиков, — ещё одна причина не назначать себе лечение по симптомам.
Когда обращаться к врачу
Поводы записаться к эндокринологу или для начала к терапевту по месту прикрепления: необъяснимая потеря веса; постоянное сердцебиение в покое; дрожь в руках; плохая переносимость жары и повышенная потливость; раздражительность и бессонница без явной причины; впервые выявленное нарушение ритма сердца; увеличение шеи в области щитовидной железы; глазные симптомы — ощущение песка, слезотечение, отёчность век.
Неотложно — при высокой температуре в сочетании с выраженной тахикардией, рвотой и спутанностью сознания на фоне известного тиреотоксикоза.
Узлы в щитовидной железе — не то же самое
Обнаружение узла на УЗИ пугает людей сильнее, чем сам гипертиреоз, поэтому стоит развести понятия.
Узел — это структурное изменение, находка при осмотре или УЗИ. Гипертиреоз — функциональное состояние, избыток гормонов. Одно не подразумевает другого: подавляющее большинство узлов гормонов не производит и на анализы не влияет, а гипертиреоз при болезни Грейвса развивается без всяких узлов.
Поэтому при выявленном узле логика обследования двойная: отдельно оценивают функцию — по ТТГ, и отдельно структуру — по УЗИ, при необходимости с пункционной биопсией. Эти два вопроса решаются разными методами и не заменяют друг друга.
Что стоит знать после постановки диагноза
Гипертиреоз — состояние управляемое. При адекватном лечении симптомы уходят, а риски для сердца и костей снижаются.
Что потребуется: регулярный контроль гормонов по графику, назначенному врачом; при приёме тиреостатиков — периодический контроль крови и печёночных показателей; отказ от самостоятельных экспериментов с йодом; при планировании беременности — заранее обсудить тактику.
Отдельно стоит сказать о темпе улучшения. Гормоны нормализуются не за дни: сердцебиение и тревожность обычно отступают первыми, в течение недель, а вес, сила в мышцах и состояние волос восстанавливаются медленнее, иногда месяцами. Это нормальный ход событий, а не признак того, что лечение не работает. Ориентироваться следует на анализы по графику, а не на самочувствие день ото дня, — именно поэтому контрольные исследования назначаются с определённой периодичностью, и пропускать их не стоит даже при хорошем состоянии.
И одно наблюдение, полезное для близких: раздражительность и эмоциональная неустойчивость при тиреотоксикозе — это проявление болезни, а не характера. Понимание этого нередко снимает напряжение в семье не хуже, чем сами препараты.
Часто задаваемые вопросы
Что такое гипертиреоз простыми словами?
Избыток гормонов щитовидной железы, из-за которого обмен веществ ускоряется: похудение при обычном аппетите, сердцебиение, потливость, дрожь, раздражительность.
Чем отличается от гипотиреоза?
Это противоположности: при гипертиреозе гормонов много и обмен ускорен, при гипотиреозе их мало и обмен замедлен.
Какие анализы нужны?
ТТГ (при гипертиреозе снижен), свободные Т4 и Т3, при необходимости антитела к рецептору ТТГ, УЗИ и сцинтиграфия.
Чем опасен?
Фибрилляцией предсердий и другими аритмиями, остеопорозом, а в тяжёлых случаях — тиреотоксическим кризом.
Как лечат?
Тиреостатиками, радиоактивным йодом или операцией; дополнительно бета-адреноблокаторами для быстрого снятия симптомов.
Можно ли принимать йод?
Самостоятельно нельзя: избыток йода способен усилить тиреотоксикоз.
